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主诉：右手拇指及食指麻木10天
现病史：10天前患者受凉后感肩部疼痛，并从肩至手麻木，
以拇指及食指最显著。5年前无明显诱因腰部在坐位站起时疼痛，
活动后可从事任何工作，后逐渐发展到两臀部及右大腿外侧，右
大腿外侧麻木，最近一年向上发展感颈肩背不适，尤其右侧明显。
3天前来医院理疗治疗，无明显改善。最近大便次数增多，曾在滕
+
州市中医院检查，无明显异常。20天前颈椎X光片示项韧带钙化。
为求系统诊治，求治于我院。门诊以“椎管外软组织损害性颈肩
痛和腰腿痛”收入我科。入院来患者精神好，饮食可，睡眠欠佳，
二便未解。
既往史：否认“冠心病”“高血压”“糖尿病”等慢性病史，
否认“肝炎”、“结核”、等传染病史，否认外伤史，否认输血
及使用血液制品史，否认食物、药物过敏史。否认毒物及放射线
物质接触史，按计划预防接种。
个人史：生于原籍，无外地久居史，未呈到过疫区，无烟酒嗜
好，生活环境一般，否认工业毒物、粉尘、放射性物质接触史、
否认冶游史。
婚育史：适龄结婚，育有1女3儿，均体健。
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家族史：父母健在，兄弟姐妹体健。否认类似病史及遗传病史。
体格检查
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姓名姓别年龄床号住院号
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T：38.2℃P：78次/分R：20次/分Bp：89/56mmHg
一般情况：发育正常，营养中等，神志清楚，自动体位，查体合作。全身皮肤颜
色正常，无水肿、皮疹、瘀点、紫癜、皮下结节、肿块、蜘蛛痣、肝掌、溃疡和
瘢痕。毛发生长、分布正常，有光泽。锁骨上、腋下、滑车、腹股沟、腋窝等淋
巴结未及肿大。头颅外观无畸形，无肿块，无压痛，无瘢痕。双侧眼睑无浮肿、
下垂，眼睑活动正常。眼球无突出、凹陷、斜视、震颤，眼球活动正常。结膜无
充血、水肿、苍白、出血、滤泡，巩膜无黄染，角膜透明，无溃疡、瘢痕，角膜
反射正常。双侧瞳孔等大等圆，直径约2.5mm，对光反射灵敏，辐辏反射正常。
耳廓无畸形，外耳道无异常分泌物，耳屏及乳突无压痛，粗测听力正常。鼻部未
见畸形，鼻翼无扇动，鼻道无分泌物、出血、阻塞，鼻中隔未见偏曲、穿孔，鼻
旁窦区无压痛。口腔未闻及异常气味，无张口呼吸。口唇无畸形、紫绀、疱疹、
皲裂、溃疡、色素沉着。齿龈色红，牙龈无肿胀、溃疡、溢脓、出血、铅线。舌
无畸形，舌质红润，舌苔正常，舌面无溃疡，舌运动正常，舌无震颤，伸舌无偏
斜。颊粘膜无发疹、破溃、出血点、色素沉着。咽后壁色红润，无分泌物，咽反
射正常，悬雍垂居中。双侧扁桃体无肿大、充血、分泌物、假膜。颈部外观对称，
无强直。颈静脉无充盈，憋张。肝颈静脉回流征阴性。颈动脉无异常搏动。气管
居中。甲状腺无肿大、压痛、结节、震颤、血管杂音。胸廓对称，无畸形，无皮
下气肿及胸壁静脉，无压痛。双侧乳房对称，无肿块触及。呼吸节律整齐，深度
正常。双肺呼吸运动左右对称。胸式呼吸为主。肋间隙正常。无胸膜摩擦感、皮
下捻发感。双肺叩诊呈清音，听诊双肺呼吸音清，强度正常，未闻及干湿性啰音，
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无胸膜摩擦音，
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