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下咽癌诊疗指南

一、诊断与评估

下咽癌早期症状隐匿，易被误诊为慢性咽炎或扁桃体炎，需结合临床表现、影像学及病理学检查综合判断。

（一）临床表现

1.局部症状：早期多表现为单侧咽部异物感、吞咽不适或轻微疼痛，随肿瘤进展出现吞咽困难（约60%患者就诊时已存在）、进食呛咳（肿瘤侵犯梨状窝或环后区导致喉上神经功能障碍）。肿瘤累及喉腔或喉返神经时，可出现声嘶（约30%患者首发症状）、呼吸困难（晚期肿瘤阻塞气道）。

2.颈部淋巴结转移：下咽癌淋巴引流丰富，约70%-80%患者初诊时已存在颈部淋巴结转移，多为单侧Ⅰ-Ⅲ区无痛性肿大淋巴结，质硬、活动度差，部分可融合固定。

3.全身症状：晚期患者因吞咽障碍、肿瘤消耗出现体重下降（3个月内体重减轻＞10%需警惕进展）、贫血、恶病质。

（二）影像学检查

1.电子喉镜：为首选筛查工具，可直接观察下咽各亚区（梨状窝、环后区、咽后壁）黏膜病变，重点关注肿物形态（溃疡型、外生型或浸润型）、范围及是否侵犯喉腔（如声带活动受限提示喉内受侵）。窄带成像（NBI）技术可提高早期黏膜病变检出率。

2.增强CT/MRI：CT可清晰显示肿瘤侵犯深度、周围结构受累（如甲状软骨破坏、颈椎前筋膜受侵）及颈部淋巴结转移（短径＞10mm、边缘强化或中心坏死提示转移）。MRI在评估软组织侵犯（如咽缩肌、食管入口）及神经周围浸润方面更具优势。

3.PET-CT：用于评估远处转移（肺、肝、骨等）及隐匿性淋巴结转移，推荐用于局部晚期（T3-T4或N2-N3）患者的初始分期及治疗后复发监测。

（三）病理学诊断

所有可疑病变需经内镜下活检确诊。活检时需避开坏死组织，取病变边缘及深部组织（至少3块，每块2-3mm3），若梨状窝病变表面覆盖假膜，可先用细胞刷涂片辅助诊断。病理类型以鳞状细胞癌为主（占95%以上），其他类型包括腺癌（多源于涎腺或食管腺上皮）、肉瘤（罕见）等。需报告分化程度（高、中、低）、浸润深度、脉管/神经侵犯及切缘状态（用于术后评估）。

二、临床分期

采用AJCC第8版（2017年）下咽癌分期标准：

|分期|定义|

|||

|T1|肿瘤局限于下咽1个亚区，最大径≤2cm|

|T2|肿瘤侵犯≥1个亚区或邻近结构（如口咽、喉），最大径＞2cm但≤4cm，未固定于甲状软骨或颈椎|

|T3|肿瘤最大径＞4cm，或固定于甲状软骨/颈椎|

|T4a|肿瘤侵犯甲状软骨/环状软骨、舌骨、甲状腺、食管或喉外肌肉（如咽下缩肌）|

|T4b|肿瘤侵犯椎前筋膜、颈动脉鞘或纵隔结构|

|N0|无淋巴结转移|

|N1|单侧淋巴结转移，最大径≤3cm|

|N2a|单侧淋巴结转移，3cm＜最大径≤6cm|

|N2b|双侧或对侧淋巴结转移，最大径≤6cm|

|N2c|单侧/双侧淋巴结转移，最大径＞6cm|

|N3|转移淋巴结最大径＞6cm|

|M0|无远处转移|

|M1|有远处转移|

三、治疗策略

需根据肿瘤分期、患者功能保留意愿及全身状况，由头颈外科、放疗科、肿瘤内科、营养科等多学科团队（MDT）制定个体化方案。

（一）早期下咽癌（T1-2N0）

1.根治性放疗：适用于拒绝手术或合并心肺疾病无法耐受手术者，推荐剂量66-70Gy（2Gy/次，共33-35次），5年局部控制率约60%-70%。

2.手术治疗：首选保留喉功能的下咽部分切除术（如梨状窝切除术），切缘需≥5mm，术后缺损可采用带蒂舌骨肌瓣或游离空肠瓣修复。术后病理若提示切缘阳性或脉管侵犯，需补充放疗（50-60Gy）。

（二）局部晚期下咽癌（T3-T4a或N+）

1.同步放化疗（CCRT）：为器官保留首选方案，适用于有喉功能保留意愿且肿瘤未固定于颈椎/甲状软骨者。放疗剂量66-70Gy（2Gy/次），化疗采用顺铂（100mg/m2，第1、22、43天）或紫杉醇（40mg/m2，每周1次）同步治疗。2年喉功能保留率约50%-60%，5年总生存率（OS）40%-50%。

2.手术+术后放化疗：适用于CCRT后残留/复发、肿瘤侵犯食管入口或甲状软骨破坏者。手术方式为全喉+下咽切除术，联合部分食管切除（若食管受侵），缺损修复首选游离空肠瓣或胸大肌肌皮瓣。术后病理若存在高危因素（切缘阳性、淋巴结包膜外侵犯、T4a），需行同步放化疗（放疗50-60Gy，化疗方案同前）。

3.诱导化疗（IC）：对于T4b或N3患者，可先行2-3周期TPF方案（多西他赛75mg/m2d1，顺铂75mg/m2d1，5-FU750mg/m