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2025年医院等级评审应知应会

医院管理

标准解读

医院等级评审标准是对医院综合能力的全面评估，涵盖医院管理、医疗质量、医疗安全、服务水平、学科建设等多个维度。2025年医院等级评审标准在延续以往核心要求的基础上，更加注重医院的精细化管理、信息化建设以及医疗服务的高质量发展。评审标准的修订旨在引导医院不断提升自身能力，满足人民群众日益增长的医疗服务需求。

组织架构与职责

医院应建立健全等级评审工作组织架构，成立以院长为组长的评审工作领导小组，全面统筹协调评审工作。领导小组下设办公室，负责评审工作的具体组织实施、资料收集整理、沟通协调等日常工作。同时，各科室应成立相应的评审工作小组，明确科室负责人为第一责任人，负责本科室评审工作的落实。

各部门和科室应明确职责分工，确保评审工作全覆盖、无死角。例如，医务部门负责医疗质量与安全管理相关指标的落实；护理部门负责护理质量与安全管理；后勤部门负责医院后勤保障工作的评审准备等。各部门之间应加强协作配合，形成工作合力。

制度建设与执行

医院应建立完善的管理制度体系，涵盖医院管理的各个方面，包括医疗质量管理、护理管理、药事管理、医院感染管理、财务管理、人力资源管理等。制度应具有科学性、合理性和可操作性，符合国家法律法规和行业规范要求。

在制度执行方面，医院应加强监督检查，确保各项制度得到有效落实。通过定期开展内部审计、专项检查等方式，及时发现制度执行过程中存在的问题，并进行整改。同时，应建立健全制度执行的考核机制，将制度执行情况纳入科室和个人的绩效考核，提高员工执行制度的自觉性。

医疗质量

医疗质量管理体系

医院应建立健全医疗质量管理体系，明确医疗质量管理的组织架构、职责分工、工作流程和质量控制指标。医疗质量管理委员会是医院医疗质量管理的最高决策机构，负责制定医院医疗质量管理目标和计划，审议重大医疗质量问题，提出改进措施。

科室应设立质量管理小组，负责本科室的医疗质量管理工作。质量管理小组应定期开展质量分析活动，对本科室的医疗质量指标进行监测和分析，及时发现问题并采取改进措施。同时，应加强对医疗过程的质量控制，严格执行医疗核心制度，确保医疗安全。

医疗核心制度落实

医疗核心制度是保障医疗质量和医疗安全的重要制度，包括首诊负责制度、三级查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、手术分级管理制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度等。

医院应加强对医疗核心制度的培训和教育，使全体医务人员熟悉并掌握各项核心制度的内容和要求。同时，应加强对医疗核心制度执行情况的监督检查，通过定期检查、不定期抽查等方式，确保各项核心制度得到严格落实。对违反医疗核心制度的行为，应进行严肃处理。

医疗质量持续改进

医院应建立医疗质量持续改进机制，通过对医疗质量指标的监测和分析，及时发现医疗质量存在的问题，并采取有效的改进措施。医疗质量持续改进应遵循PDCA（计划、执行、检查、处理）循环的原则，不断优化医疗服务流程，提高医疗质量和医疗安全水平。

医院应定期开展医疗质量分析会议，对医疗质量指标进行全面分析，总结经验教训，提出改进措施。同时，应加强对改进措施的跟踪和评估，确保改进措施得到有效落实。此外，医院还应鼓励医务人员积极参与医疗质量改进活动，形成全员参与、持续改进的良好氛围。

医疗安全

患者安全目标

医院应严格落实患者安全目标，包括严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别的准确性；严格执行在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序，做到正确、执行医嘱；严格执行手术安全核查制度和流程，防止手术患者、手术部位及术式错误；严格执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求；提高用药安全；建立临床实验室“危急值”报告制度；防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生；防范与减少患者压疮发生；主动报告医疗安全（不良）事件；鼓励患者参与医疗安全等。

医疗风险防范

医院应建立医疗风险评估和预警机制，对医疗过程中的各类风险进行全面评估和分析，制定相应的风险防范措施。例如，对手术患者进行术前风险评估，制定个性化的手术方案和风险防范措施；对输血患者进行输血前评估，严格掌握输血适应证，确保输血安全。

同时，医院应加强对医疗安全（不良）事件的监测和报告，建立健全医疗安全（不良）事件报告制度，鼓励医务人员主动报告医疗安全（不良）事件。对发生的医疗安全（不良）事件，应进行及时调查和分析，总结经验教训，提出改进措施，防止类似事件再次发生。

医院感染管理

医院感染管理是医疗安全的重要组成部分，医院应建立健全医院感染管理组织体系，明确医院感染管理的职责分工。医院感染管理委员会负责制定医院感染管理工作计划和目标，审议医院感染管理重大事项；医院感染管理科负责医院感染监测、预防和控制工