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康复科病历

患者信息：

姓名：[患者姓名]

性别：[具体性别]

年龄：[具体年龄]

职业：[患者职业]

入院日期：[具体日期]

入院方式：[如步行、轮椅、平车等]

一、主诉

因“反复[主要症状][时间]，加重[加重时间]”入院。例如“反复腰腿痛5年，加重1周”。该主诉简洁明了地概括了患者前来就医的主要原因和时间跨度，为后续的诊断和治疗提供了重要线索。

二、现病史

患者于[首次发病时间]无明显诱因下出现[主要症状]，如腰腿痛患者可能描述为腰部酸胀疼痛，疼痛性质可为刺痛、钝痛或隐痛等，疼痛程度可采用视觉模拟评分法（VAS）进行评估，一般初始可能为[具体VAS评分]。疼痛部位较为局限，位于[具体部位]，如腰椎棘突旁、臀部等，有时可伴有下肢的放射性疼痛，放射至[具体下肢部位]，如大腿后侧、小腿外侧等。

随着病情进展，症状逐渐加重，发作频率增加，发作持续时间延长。期间患者曾自行采取[自行处理方式]，如热敷、按摩、服用止痛药物等，症状可稍有缓解，但仍反复发作。

于[加重时间]，患者因[加重诱因]，如劳累、外伤、受寒等，导致症状急剧加重，疼痛程度加剧，VAS评分可达[具体VAS评分]，严重影响日常生活及睡眠。患者行走困难，需借助[辅助工具]，如拐杖、轮椅等，生活自理能力明显下降。

此次为求进一步系统治疗，遂来我院就诊，门诊以“[初步诊断]”收入我科。

发病以来，患者精神状态一般，睡眠质量差，因疼痛夜间频繁醒来，饮食尚可，大小便正常，体重无明显变化。

三、既往史

患者既往体健，否认“高血压、糖尿病、冠心病”等慢性疾病史，否认“肝炎、结核”等传染病史，否认重大手术、外伤史，否认输血史，预防接种史随社会进行。

四、个人史

患者出生并长期居住于[居住地]，生活环境良好。从事[职业]工作，工作强度[描述工作强度]，如长期伏案工作、重体力劳动等。有[不良生活习惯]，如吸烟、饮酒等，吸烟史[具体年限]，平均[具体数量]支/天；饮酒史[具体年限]，平均[具体饮酒量]。否认毒物、粉尘接触史，否认冶游史。

五、家族史

家族中无类似疾病患者，否认家族性遗传病史。

六、体格检查

体温：[具体体温]℃

脉搏：[具体脉搏]次/分

呼吸：[具体呼吸]次/分

血压：[具体血压]mmHg

一般情况：患者神志清楚，精神欠佳，营养中等，自动体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，双侧瞳孔等大等圆，直径约[具体直径]mm，对光反射灵敏。耳鼻无异常分泌物，口唇无紫绀，伸舌居中，咽无充血，扁桃体无肿大。颈软，无抵抗，双侧颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓对称，双侧呼吸运动一致，语颤正常，双肺叩诊呈清音，呼吸音清，未闻及干湿啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内[具体距离]cm，心率[具体心率]次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常，约[具体次数]次/分。脊柱及四肢详见专科检查。

专科检查：

1.脊柱检查

视诊：脊柱生理弯曲存在，无明显侧弯或后凸畸形。[病变部位]皮肤无破损、红肿，肌肉无萎缩。

触诊：[病变节段]棘突及棘突旁有明显压痛，压痛程度可采用按压分级法描述，如轻度压痛、中度压痛、重度压痛等，可伴有[相关肌肉]紧张，如竖脊肌、臀大肌等。双侧骶髂关节无压痛。

叩诊：[病变节段]棘突有叩击痛，疼痛可向[相关部位]放射。

活动度：脊柱前屈、后伸、侧屈及旋转活动均受限，前屈可达[具体角度]，后伸可达[具体角度]，侧屈（左侧/右侧）可达[具体角度]，旋转（左侧/右侧）可达[具体角度]。

2.四肢检查

上肢：双侧上肢肌肉力量正常，肌张力正常，各关节活动自如，无压痛及畸形。肱二头肌、肱三头肌反射正常，桡骨膜反射正常，霍夫曼征阴性。

下肢：[患侧]下肢肌肉力量较对侧减弱，肌力可采用徒手肌力评定法（MMT）进行评估，如[具体肌肉]肌力为[具体MMT分级]，如股四头肌肌力4级。肌张力正常，关节活动度基本正常，但因疼痛活动时受限。双侧膝腱反射、跟腱反射正常，巴宾斯基征阴性。直腿抬高试验（Lasegue征）[患侧]阳性，角度可达[具体角度]，加强试验阳性。股神经牵拉试验[患侧]可呈阳性。

七、辅助检查

1.实验室检查

血常规：白细胞计数[具体数值]×10?/L，中性粒细胞百分比[具体百分比]，红细胞计数[具体数值]×1012/L，血红蛋白[具体数值]g/L，血小板计数[具体数值]×10?/L。各项指标基本在正常范围内，排除感染、贫血等血液系统疾病导致的类似症状。

凝血功能：凝血酶原时间（PT）[具体数值]秒，活化部分凝血活酶时间（APTT）[具体数值]秒，纤维蛋白原（FIB）[具