小学家访记录模板.docxVIP

小学家访记录模板

基本信息

项目

内容

家访时间

YYYY年MM月DD日HH:MM（如：20XX年10月15日15:30-16:10）

家访教师

XXX（姓名）、XXX（如有其他教师参与）

家访对象

学生：XXX（姓名，性别，X年级X班）家长：XXX（父亲/母亲/监护人，与学生关系）联系方式：手机/微信（如：138XXXX1234）

家庭住址

XX省XX市XX区XX路XX小区XX栋XX单元XX室（或具体到村/社区，如：XX村XX组XX号）

二、家访背景与目的

（简要说明本次家访的原因，例如：常规了解学生家庭环境、近期学习/行为异常、特殊事件跟进、家校沟通需求等）

示例1（常规家访）：

“XXX同学近期课堂表现积极，作业完成质量较高，但性格偏内向，较少主动与同学交流。为全面了解其家庭成长环境，针对性引导其社交能力发展，特进行本次家访。”

示例2（问题跟进）：

“近两周XXX同学上课注意力不集中，作业时有拖欠（数学作业连续3次未完成），课间与同学发生争执（据班干部反映因争抢文具）。为了解背后原因（如家庭氛围、情绪状态等），与家长共同商讨解决方案。”

示例3（特殊事件）：

“XXX同学本周因发烧请假2天，返校后状态较弱。另了解到其父母近期工作变动（父亲调往外地），家庭照顾时间可能减少，需关注学生情绪及生活安排。”

三、家庭环境观察

（客观描述家庭居住条件、学习空间、家庭成员互动等直观信息，避免主观评价）

1.居住环境：

住房类型：自有住房/租房（如：小区商品房，两室一厅；或农村自建房，独栋）；

居住条件：整洁度（如：家中干净整洁，物品摆放有序；或较杂乱，学习区域与生活区域未区分）；

学习空间：是否有独立书桌（如：有独立书桌，配备台灯和常用文具；或共用餐桌写作业，光线较暗）。

2.家庭成员：

在场人员：父母双方（或单亲/隔代抚养，如：仅母亲在家，父亲常年在外务工；或爷爷奶奶照顾日常）；

亲子互动：观察到的互动模式（如：家长主动询问孩子在校情况，学生能清晰描述；或家长忙于手机/家务，与孩子交流较少）。

3.其他细节：

家庭氛围：温馨融洽（如：家长与孩子交流时语气平和，常提及孩子的优点）；紧张压抑（如：家长批评较多，学生低头不语）；

特殊情况：如家庭经济困难（观察到家具陈旧，学生文具简单）、家庭成员患病（如母亲提及“爸爸去年车祸后需长期服药”）、隔代教育矛盾（如奶奶说“孩子爸妈不管，全靠我管”）。

四、学生在家表现

（通过家长和学生描述，了解学生在家的学习习惯、生活作息、兴趣爱好、情绪状态等）

1.学习习惯：

作业完成：是否独立完成（如：每天放学后先写作业，约1小时完成，家长偶尔检查；或作业需家长催促，常拖到晚上9点后）；

学习态度：是否主动（如：喜欢阅读课外书（如《昆虫记》），常问家长问题；或对学习兴趣较低，写作业时玩文具/发呆）；

学习困难：是否存在薄弱学科（如：数学计算总出错，家长反映“教了几遍还是不会”；或语文阅读理解困难）。

2.生活作息：

作息规律：是否健康（如：晚上9:00前睡觉，早上7:00起床，早餐营养均衡；或晚上11点后睡，早上赖床，常不吃早餐）；

饮食健康：是否挑食（如：不挑食，爱吃蔬菜和蛋白质；或只吃零食/油炸食品，正餐吃得少）；

休闲活动：课余时间安排（如：喜欢运动（跳绳/打篮球），周末和家长去公园；或沉迷手机游戏（每天玩1小时以上），不爱出门）。

3.情绪与社交：

情绪状态：是否开朗（如：在家常笑，主动分享学校趣事；或情绪低落，常因小事发脾气）；

兴趣爱好：特长或喜欢的事情（如：擅长画画（作品贴满房间），喜欢编程（自学Scratch）；或无明显兴趣，闲暇时只看电视）；

与家人关系：与父母/兄弟姐妹的互动（如：和妈妈关系亲密，常一起做饭；或和爸爸很少交流，父子见面就吵架）。

五、学生在校表现反馈（重点向家长沟通）

（结合学生近期在校的学习、行为、社交等情况，客观反馈优点与需改进点，用具体事例说明）

1.学习表现：

优点：如“课堂专注力较好，能积极举手回答问题（如语文课上对《秋天的雨》的比喻句分析很独特）；作业书写工整（数学作业连续2周全对）；某学科进步明显（如英语单词默写从70分提升到90分）”。

待改进：如“作业偶尔拖欠（最近英语听写本忘带2次）；课堂小组讨论参与度不高（总等别人发言）；考试粗心（数学计算题因漏看符号扣分）”。

2.行为习惯：

优点：如“遵守班级纪律（课间不打闹，主动捡起地上的纸屑）；乐于助人（帮同学捡文具/借橡皮）；劳动积极（值日时认真擦黑板）”。

待改进：如“课间与XX同学因玩具争执（上周三课间推搡，经调解已和解）；上课偶尔走神（数学课被提醒3次）；书包整理较乱（常漏带水杯/跳绳）”。

3.社交能力：

优点：如“和同桌XX关系很好，常一起讨论题目；小组活动时愿意配合队友