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病毒性肝炎诊疗指南

一、诊断标准与评估

病毒性肝炎的诊断需结合流行病学史、临床表现、实验室检查及影像学资料，明确病原类型（甲型、乙型、丙型、丁型、戊型）、疾病阶段（急性/慢性）及肝脏损伤程度（轻/中/重度、肝衰竭）。

（一）病原学诊断

1.甲型肝炎（HAV）：抗-HAVIgM阳性提示急性感染；抗-HAVIgG阳性提示既往感染或疫苗接种后免疫。

2.乙型肝炎（HBV）：HBsAg阳性为现症感染标志；抗-HBcIgM阳性提示急性或慢性活动期；HBVDNA定量（≥20IU/mL）反映病毒复制水平；HBeAg阳性提示高传染性，抗-HBe阳性多见于病毒低复制或变异株感染。

3.丙型肝炎（HCV）：抗-HCV阳性为筛查指标，需HCVRNA阳性确认现症感染；基因分型（1-6型）指导抗病毒疗程及药物选择。

4.丁型肝炎（HDV）：抗-HDVIgM或IgG阳性，或HDVRNA阳性，且合并HBsAg阳性（因HDV为缺陷病毒，依赖HBV复制）。

5.戊型肝炎（HEV）：抗-HEVIgM阳性或HEVRNA阳性可诊断急性感染；免疫抑制人群（如器官移植受者）可能慢性化，需长期监测HEVRNA。

（二）临床分型与评估

1.急性肝炎：起病急，伴乏力、食欲减退、尿黄、肝区不适，部分有发热、黄疸（血清总胆红素17.1μmol/L）；ALT显著升高（常10倍正常值上限），病程6个月，甲、戊型多为此型。

2.慢性肝炎：病程≥6个月，或急性肝炎病程超过6个月未愈；可无明显症状或仅有轻度乏力、肝区隐痛；ALT反复或持续升高，伴肝纤维化标志物（如透明质酸、Ⅲ型前胶原）异常或肝脏弹性成像（FibroScan）提示肝纤维化（≥F2）。

3.重型肝炎（肝衰竭）：以极度乏力、严重消化道症状（频繁呕吐）、黄疸进行性加深（总胆红素每日上升≥17.1μmol/L或171μmol/L）、凝血功能障碍（国际标准化比值INR≥1.5或PTA≤40%）为特征，可伴肝性脑病、腹水等并发症。

（三）辅助检查

-肝功能：ALT、AST反映肝细胞损伤；总胆红素、直接胆红素评估胆汁代谢；白蛋白、前白蛋白提示肝脏合成功能；γ-谷氨酰转肽酶（GGT）、碱性磷酸酶（ALP）升高需鉴别胆汁淤积或肝内占位。

-肝脏影像学：超声用于筛查肝硬化（肝表面不光滑、脾大、门静脉增宽）、腹水；FibroScan（弹性成像）定量评估肝纤维化程度（CAP值评估脂肪变）；增强CT/MRI用于鉴别肝癌（动脉期强化、门脉期廓清）。

-肝组织活检：慢性肝炎患者需明确炎症活动度（G1-G4）及纤维化分期（S0-S4），指导治疗决策（如F≥2需抗病毒）。

二、治疗原则与方案

（一）急性肝炎

以支持治疗为主，无需抗病毒（甲、戊型多自限）。

-一般治疗：卧床休息至症状缓解；清淡饮食（高蛋白、高维生素，避免饮酒及肝毒性药物）；恶心呕吐者静脉补充葡萄糖、维生素C、氯化钾。

-对症治疗：黄疸明显者予茵栀黄颗粒（3gtid）或熊去氧胆酸（10mg/kg/d）退黄；ALT显著升高（500U/L）可短期使用甘草酸二铵（150mgtid）或异甘草酸镁（100-200mgqd静脉）抗炎保肝。

（二）慢性肝炎

核心目标：抑制病毒复制，减轻肝损伤，延缓肝硬化、肝癌进展。

1.乙型肝炎（CHB）

-抗病毒指征：HBVDNA阳性且ALT持续升高（ULN），或肝组织学显示炎症≥G2或纤维化≥F2；代偿期肝硬化患者无论ALT及病毒载量均需治疗；失代偿期肝硬化需立即抗病毒。

-一线药物：

-恩替卡韦（ETV）：0.5mgqd（拉米夫定耐药者1mgqd），妊娠B级（数据有限，妊娠首选替诺福韦）。

-替诺福韦酯（TDF）：300mgqd，抗耐药性强，长期使用需监测肾功能（血肌酐、估算肾小球滤过率eGFR）；替诺福韦艾拉酚胺（TAF）：25mgqd，肾毒性及骨密度影响更小，适合肾功能不全或骨质疏松者。

-疗程：HBeAg阳性患者需达到HBeAg血清学转换（HBeAg转阴+抗-HBe阳性）且HBVDNA持续阴性至少12个月，总疗程≥24个月；HBeAg阴性患者需长期治疗（停药后复发率高）；肝硬化患者需终身服药。

2.丙型肝炎（CHC）

-抗病毒指征：所有HCVRNA阳性患者（无论ALT是否正常）均应治疗，除非预期寿命短于治疗获益时间。

-直接抗病毒药物（DAA）方案：根据基因分型选择：

-基因1型：格卡瑞韦/哌仑他韦（G/P）80mg/400mgqd×8-12周（无肝硬化8周，肝硬化12