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医疗机构电子健康档案管理细则

医疗机构电子健康档案管理细则

第一章总则

第一条目的与依据

为规范医疗机构电子健康档案的建立、使用、保管、共享及安全管理，确保电子档案的真实性、完整性、连续性、安全性与可及性，提升医疗服务质量，保障医患双方合法权益，依据国家相关法律法规及医疗行业管理规范，结合本机构实际情况，特制定本细则。

第二条定义

本细则所称电子健康档案，是指医疗机构在医疗活动过程中，运用信息技术采集、存储、传输、处理和利用的，反映患者健康状况、诊疗过程等信息的数字化记录。其内容涵盖患者基本信息、健康体检、疾病诊疗、预防保健、康复指导等相关数据。

第三条管理原则

电子健康档案管理遵循以下原则：

（一）真实性与准确性原则：电子档案内容必须真实反映患者的健康状况和诊疗过程，数据录入准确无误。

（二）完整性与规范性原则：电子档案应包含患者诊疗活动的完整信息，记录格式、术语使用、编码等符合相关标准与规范。

（三）必威体育官网网址性与隐私性原则：严格保护患者隐私，未经授权不得泄露电子档案内容。

（四）安全性与可靠性原则：保障电子档案系统安全稳定运行，防止数据丢失、损坏或被非法访问、篡改。

（五）便捷性与可及性原则：在安全必威体育官网网址的前提下，确保授权人员能够便捷、及时地获取所需电子档案信息，支持临床决策与医疗协同。

第四条适用范围

第二章电子健康档案的建立与维护

第五条档案建立

（一）患者首次在本机构就诊时，接诊医师或指定人员应指导患者或其监护人完整、准确填写《患者基本信息登记表》，并据此及时为患者建立电子健康档案。

（二）电子档案应赋予唯一标识符，确保患者信息的准确关联与追溯。

（三）对于已有纸质档案的患者，应按照相关规定和技术标准，逐步完成电子化转换与整合，确保信息的连续性。

第六条档案内容与规范

（一）电子健康档案内容应至少包括：

1.患者基本信息（如姓名、性别、出生日期、联系方式、过敏史等）；

2.历次门（急）诊、住院诊疗记录；

3.各项检查检验结果报告；

4.诊断结论、治疗方案、用药记录；

5.手术记录、麻醉记录；

6.预防接种、健康体检记录；

7.其他重要健康相关信息。

（二）记录内容应客观、详实、规范，使用医学术语准确描述，字迹（电子录入）清晰可辨。

（三）各项记录应注明记录日期、时间及记录医师签名（电子签名）。

第七条信息更新与维护

（一）医务人员在每次诊疗活动结束后，应及时、准确、完整地将相关信息录入电子健康档案，并对已有信息进行必要的更新。

（二）患者基本信息发生变更时，应及时核实并更新，确保信息的时效性。

第八条档案标准化与编码

电子健康档案的建立与维护应遵循国家及行业发布的相关数据标准、代码标准和接口标准，确保信息的规范性和互通性。

第九条归档与保管

电子健康档案形成后，应按照规定进行分类、整理、编号，并由医疗机构统一保管。保管期限参照国家有关病历管理规定执行。

第三章电子健康档案的使用与查阅

第十条使用权限与范围

（一）电子健康档案的使用权限应根据医务人员的岗位职责和工作需要进行严格设定与管理。

（二）医务人员仅可在其执业范围内，为从事医疗、教学、科研等正当医疗活动查阅和使用相关电子档案。

（三）严禁超越权限或非因医疗需要查阅、使用电子档案。

第十一条查阅程序与要求

（一）医务人员查阅电子档案时，应进行身份认证（如工号、密码、指纹等），并记录查阅日志。

（二）查阅电子档案应遵守必威体育官网网址原则，不得随意泄露患者隐私信息。

（三）因教学、科研需要查阅电子档案时，须经医疗机构相关管理部门批准，并对患者信息进行脱敏处理，确保隐私安全。

第十二条患者查阅与复制

（一）患者或其授权代理人有权查阅、复制其本人的电子健康档案中的客观资料。

（二）医疗机构应提供便捷的查阅途径和复制服务，并对复制件进行必要的说明和签章。查阅和复制程序应符合相关规定。

第十三条信息共享与互通

（一）在保障信息安全和患者隐私的前提下，应积极推动符合条件的电子健康档案在不同医疗机构之间的规范共享与互通，以支持区域医疗协同和连续医疗服务。

（二）信息共享应遵循相关法律法规和技术标准，明确共享范围、方式和责任。

第四章电子健康档案的信息安全与隐私保护

第十四条安全保障体系

（一）医疗机构应建立健全电子健康档案信息安全保障体系，包括技术防护、管理制度和应急预案。

（二）应采用符合国家信息安全标准的软硬件系统，确保电子档案系统的稳定运行和数据安全，防止数据丢失、损坏、篡改或非法访问。

（三）定期进行信息安全风险评估和漏洞扫描，及时修补安全隐患。

第十五条数据备份与恢复

（一）建立电子健康档案数据定期备份制度，备份介质应安全存放，并进行定期检测，确保备份数据的可用性。

（二）制定数据恢复应急预案，定期进行恢复演练，确保在发