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骨科临床教学查房记录标准格式

前言

骨科临床教学查房是培养骨科医师临床思维、实践技能及医患沟通能力的核心环节。一份规范、详实的教学查房记录，不仅是教学过程的客观反映，更是教学质量持续改进、学员学习效果评估及医疗安全追溯的重要依据。本标准格式旨在为骨科临床教学查房记录提供一个清晰、实用的框架，以促进教学查房的规范化与同质化。

一、基本信息

*查房时间：（精确到上午/下午/具体时段，例如：XXXX年XX月XX日上午XX:XX-XX:XX）

*查房地点：（例如：骨科X病区病房、示教室）

*带教教师：（姓名、职称、科室）

*参加人员：（按职称或年资排序，例如：主治医师XXX，住院医师XXX、XXX，进修医师XXX，实习医师XXX、XXX等）

*查房对象：（患者姓名、性别、年龄、住院号、床号）

*主要诊断：（初步诊断或已确立的诊断）

*记录医师：（姓名、职称/职务）

二、病例汇报与重点回顾

（一）主诉与现病史概要

由汇报医师简明扼要陈述患者入院时的主要症状、持续时间及病情演变过程。重点突出与骨科疾病相关的外伤史、疼痛特点、功能障碍程度、治疗经过及疗效反应。避免流水账式记录，强调关键信息。

（二）既往史、个人史、家族史（简要）

记录与本次疾病诊治相关的重要既往疾病史（尤其骨关节疾病、外伤史、手术史、过敏史），个人史及家族史中可能影响诊断或治疗决策的特殊情况。

（三）体格检查（重点专科查体）

汇报医师陈述入院时及近期重要的体格检查结果，重点突出骨科专科查体：

*视诊：患肢姿态、肿胀、皮肤颜色、畸形、创面/伤口情况、瘢痕等。

*触诊：压痛部位、范围、程度，皮温，异常活动，骨擦感/骨擦音，肿块性质等。

*动诊：主动及被动活动范围（注明具体关节及方向），肌力分级（按MRC分级法）。

*量诊：肢体长度、周径测量（注明测量点）。

*特殊检查：针对特定疾病的专科特殊体征检查结果。

*神经血管检查：患肢感觉（痛觉、触觉、两点辨别觉等）、运动功能、反射，以及主要血管搏动情况。

（四）辅助检查结果

重点汇报与诊断和治疗方案制定密切相关的影像学检查（X线、CT、MRI、超声、骨扫描等）结果，以及重要的实验室检查、病理检查结果。简述检查方法、主要发现及结论。

（五）目前诊断与治疗经过

*目前诊断：列出已确立的诊断，若有修正或补充诊断需注明。

*诊疗经过：入院后已实施的主要检查、治疗措施（药物、手术、康复理疗等），以及患者对治疗的反应、病情变化情况。

三、体格检查与补充查体

记录带教教师在床旁对患者进行的重点体格检查及补充查体内容。详细描述教师查体的重点、发现的阳性体征或有鉴别意义的阴性体征，以及与汇报医师所述不符或需进一步确认的体征。记录教师在查体过程中对学员的指导要点，如查体手法的纠正、重点体征的识别技巧等。

四、诊断与鉴别诊断讨论

（一）诊断依据与思路分析

带教教师引导学员结合病史、体格检查、辅助检查结果，系统分析诊断依据，梳理诊断思路。强调关键阳性发现和排除其他诊断的依据。

（二）鉴别诊断

针对主要诊断，列出需要鉴别的疾病，并依据患者具体情况，逐条分析鉴别要点，说明支持或不支持的理由。鼓励学员主动思考，提出鉴别诊断意见。

五、治疗原则与方案探讨

（一）当前治疗的评估

结合患者目前病情，对已采取的治疗措施的有效性、安全性及合理性进行评估。

（二）治疗原则阐述

带教教师讲解该疾病的总体治疗原则（如：复位、固定、功能锻炼的基本原则；保肢与截肢的抉择；融合与非融合技术的选择等），并结合患者个体情况（年龄、全身状况、功能需求、合并症等）进行个体化分析。

（三）具体治疗方案讨论与选择

*保守治疗：如选择保守治疗，详细讨论制动方式、药物选择（种类、剂量、疗程、注意事项）、物理治疗、康复锻炼计划及随访观察要点。

*手术治疗：如考虑手术治疗，讨论手术指征、手术时机、手术方式（具体术式选择及其优缺点）、预期目标、可能的风险与并发症及其防范措施。器械选择、植骨材料等也可在此讨论。

*多学科协作：如患者病情复杂，是否需要其他学科（如麻醉科、影像科、康复科、感染科等）会诊与协作。

（四）病情演变与预后评估

讨论患者病情可能的发展趋势，不同治疗方案下的预期疗效、功能恢复程度及可能出现的后遗症，客观评估预后。

六、诊断确立与治疗计划制定

经讨论后，明确当前患者的最终诊断（或修正诊断）。

制定或调整下一步治疗计划，内容应具体、可执行，包括：

*进一步检查项目及目的。

*具体治疗措施（药物名称、剂量、用法；手术名称、拟施日期；康复锻炼的具体方法和强度等）。

*病情观察重点及注意事项。

*预计出院时间及出院指导要点（初步