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麻醉药品具体申请表.doc

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    《麻醉药物、第一类精神药物购用印鉴卡》

    申请表

    申请单位（章）

    联系人

    联系电话

    申请日期

    医疗机构名称

    医疗机构代码

    地址

    电话号码

    邮政编码

    床位数

    平均日门诊量

    具有麻醉药物、第一类精神药物

    处方权执业医师人数

    医疗机构公章：

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