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上环知情同意书
患者姓名：__________性别：女年龄：__________身份证号：________________________联系电话：__________
末次月经时间：______年____月____日孕产史：孕____次，产____次（其中足月产____次，早产____次，流产____次，现存子女____人）
经您本人提出要求，拟为您实施宫内节育器放置术（俗称“上环”）。为保障您的知情权利，现由经治医师向您详细说明本手术的相关信息，请您仔细阅读并理解以下内容后，自主决定是否接受手术。
一、手术目的与适应症
宫内节育器（IUD）是一种安全、有效、经济
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