种植体取出的知情同意书.docx

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种植体取出的知情同意书

患者姓名:[患者姓名]性别:[性别]年龄:[年龄]病历号:[病历号]联系方式:[联系方式]

术者:[术者姓名]职称:[副主任医师/主任医师]助手:[助手姓名]麻醉医师:[麻醉医师姓名]职称:[主治医师/副主任医师]

一、手术背景与目的

经口腔种植科、牙周科及影像学联合评估,您目前存在[具体病因,如“种植体周围炎伴Ⅲ度骨吸收”“种植体机械性折断(冠根联合断裂)”“持续性排异反应(黏膜红肿、溢脓6个月,药物控制无效)”等]情况。种植体取出术的核心目的为:①控制局部感染(如种植体周围炎导致的进行性骨丧失);②移除无法修复的机械损坏

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