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麻醉学书写规范手册

一、概述

麻醉学书写规范手册旨在为临床麻醉工作提供标准化、系统化的记录指导，确保医疗记录的准确性、完整性和规范性。通过规范化的书写，提高麻醉文件的质量，减少沟通障碍，保障患者安全，并为医疗纠纷提供有效依据。本手册适用于各级医疗机构麻醉科医师、麻醉护士及相关工作人员，内容涵盖麻醉前准备、麻醉中监测、麻醉后管理及特殊情况处理等环节的记录要求。

二、麻醉记录的基本要求

（一）记录内容

1.完整记录患者基本信息，包括姓名、性别、年龄、体重、身高、病历号、床号等。

2.记录麻醉相关操作，如麻醉方式、药物使用剂量、麻醉时间、术中特殊事件及处理措施。

3.记录生命体征监测数据，包括心率、血压、呼吸、血氧饱和度等关键指标的变化情况。

4.记录术后恢复情况，如麻醉苏醒时间、并发症及处理结果。

（二）书写规范

1.使用黑色或蓝色钢笔或签字笔书写，字迹工整，避免涂改。如有修改，需在修改处签名并注明日期。

2.时间记录需精确到分钟，如“10:30AM”。

3.药物记录需注明药物名称、剂量、给药途径及时间，如“吗啡2mg，静脉注射，10:15AM”。

4.监测数据需按时间顺序排列，如“心率：90次/分，血压：120/80mmHg，血氧饱和度：99%”。

三、麻醉记录的具体内容

（一）麻醉前记录

1.术前访视记录：

(1)记录患者主诉、病史、过敏史、既往手术麻醉史。

(2)记录术前用药情况，如镇静药物、止痛药等。

(3)记录术前检查结果，如心电图、血常规等。

2.麻醉评估：

(1)评估麻醉风险等级，如ASA分级（1级至6级）。

(2)记录麻醉计划，如全身麻醉、椎管内麻醉或局部麻醉。

(3)记录特殊准备，如术前禁食水时间、呼吸道管理措施。

（二）麻醉中记录

1.麻醉诱导记录：

(1)记录麻醉诱导药物的使用，如咪达唑仑、丙泊酚等。

(2)记录气管插管时间及过程，如“10:40AM，气管插管成功，潮气量500ml”。

2.维持麻醉记录：

(1)记录麻醉维持药物，如吸入性麻醉药（七氟烷）、静脉麻醉药（依托咪酯）。

(2)记录追加药物情况，如阿托品、肾上腺素等。

(3)记录术中生命体征变化，如“11:20AM，血压下降至100/70mmHg，给予麻黄碱10mg”。

3.特殊事件记录：

(1)记录术中突发情况，如过敏反应、出血等。

(2)记录处理措施及效果，如“11:35AM，患者出现荨麻疹，给予氢化可的松200mg，症状缓解”。

（三）麻醉后记录

1.苏醒记录：

(1)记录麻醉苏醒时间，如“12:00PM，患者睁眼反应，拔除气管插管”。

(2)记录苏醒期间的生命体征，如心率100次/分，血压110/75mmHg。

2.术后并发症记录：

(1)记录可能出现的并发症，如恶心呕吐、低血压等。

(2)记录处理措施及结果，如“12:15PM，患者恶心呕吐，给予昂丹司琼4mg”。

3.出院记录：

(1)记录患者术后恢复情况，如“患者术后恢复良好，无并发症，建议明日出院”。

(2)记录术后注意事项，如饮食指导、药物使用等。

四、特殊情况处理

（一）困难气道处理

1.记录困难气道评估结果，如Mallampati分级、喉镜视诊评分。

2.记录备用麻醉方案，如清醒气管插管、纤维支气管镜引导插管等。

3.记录处理过程及结果，如“尝试经口气管插管失败，改为经鼻气管插管成功”。

（二）术中出血处理

1.记录出血量估算，如“术中出血约300ml，给予输注红细胞2U”。

2.记录止血措施，如使用止血药物、血管加压素等。

3.记录处理效果，如“出血停止，生命体征稳定”。

五、总结

麻醉记录的规范化书写是保障医疗质量和患者安全的重要环节。通过严格执行本手册的要求，可以提高麻醉文件的质量，减少医疗风险，并为临床科研提供可靠数据支持。所有麻醉医师及工作人员应定期接受相关培训，确保记录工作的准确性和一致性。

四、麻醉记录的具体内容（续）

（一）麻醉前记录（续）

1.术前访视记录：

(1)记录患者主诉、病史、过敏史、既往手术麻醉史：

1.主诉：详细记录患者就诊时的主要不适或诉求，例如“因右膝关节疼痛伴活动受限3个月入院，拟行膝关节软骨修复术”。

2.病史：

a.现病史：按时间顺序详细描述患者发病过程、症状演变、诊疗经过、目前病情及术前准备情况。例如：记录疼痛的性质（持续性/间歇性）、程度（VAS评分）、加重或缓解因素，以及是否伴有肿胀、发热等。记录患者为明确诊断进行的检查及其结果。

b.既往史：详细记录患者过去的疾病史，包括慢性病（如高血压、糖尿病、冠心病、哮喘、肝硬化、肾功能不全等）的诊断时间、治疗情况、目前控制水平。需特别关注与麻醉相关的疾病史。

c.手