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混合痔病历书写模板与参考

引言

混合痔作为肛肠科临床常见多发病，其病历的规范书写对于准确记录病情、指导治疗方案制定、评估预后以及保障医疗质量均具有重要意义。一份详实、准确、规范的病历不仅是医疗活动的客观记录，也是医疗纠纷防范的重要法律依据。本文旨在提供一份混合痔病历书写的参考模板，并对其中的关键要素进行阐述，以期为临床医师，特别是青年医师提供有益的借鉴。

混合痔病历书写模板

一、一般项目

*姓名：[患者姓名]

*性别：[男/女]

*年龄：[具体年龄]岁

*民族：[民族]

*婚否：[已婚/未婚/离异/丧偶]

*职业：[具体职业]

*出生地：[省市/县]

*现住址：[详细住址]

*入院日期：[年月日时]

*记录日期：[年月日时]

*病史陈述者：[患者本人/家属（注明关系及可靠程度）]

*可靠程度：[可靠/基本可靠/不可靠]

二、主诉

便血[时间，如：X年/X月/X天]，伴肛门肿物脱出[时间，如：X年/X月/X天]，[可伴疼痛/肛门不适/瘙痒等，如：加重X天]。

**（示例：便血3年，肛门肿物脱出2年，加重伴疼痛3天。）*

**（或：便后肛门肿物脱出1年余，偶伴便血及肛门坠胀感半年。）*

三、现病史

患者缘于[时间，如：X年/X月前]无明显诱因/或因劳累/或因饮食辛辣刺激/或因便秘/或因腹泻后出现[主要症状，如：便时肛门出血]，色[鲜红/暗红]，量[多少，如：点滴状/手纸带血/喷射状]，[有无]便时疼痛，[有无]肛门肿物脱出。肿物脱出后[能否自行回纳/需用手推回/不能回纳]，[有无]嵌顿史。

此后上述症状反复发作，[频率，如：每于劳累/饮食不当/便秘后发作]。伴[其他伴随症状，如：肛门坠胀感/异物感/肛门潮湿/瘙痒/排便不尽感等]。曾于[时间]在[医院名称]就诊，诊断为“混合痔”，予[治疗方式，如：药物口服/栓剂纳肛/熏洗坐浴等]治疗后，症状[缓解/未缓解/缓解后复发]。

近[时间，如：X天/X周]来，患者自觉上述症状[加重/无明显变化]，具体表现为[详细描述加重情况，如：便血次数增多，量较前增加，肿物脱出后需用手辅助回纳，伴肛门疼痛明显，影响排便/睡眠等]。为求进一步诊治，今日来我院就诊，门诊以“混合痔”收入院。患者自发病以来，精神、食欲、睡眠[可/尚可/差]，大小便[正常/异常描述]，体重[无明显变化/减轻/增加]。

四、既往史

平素体健，否认高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史。否认肝炎、结核等传染病史及其密切接触史。否认手术、外伤史，否认输血史。否认食物、药物过敏史。预防接种史按国家规定进行。

五、个人史

生于原籍，久居本地。无疫区、疫水接触史。无吸烟、饮酒等不良嗜好[如有，请详述年限及量]。无冶游史。职业及工作条件[简述]。有无特殊饮食偏好，如长期喜食辛辣刺激食物等。

六、婚育史

[根据患者情况填写，如：适龄结婚，配偶体健。育有X子/女，子女体健。]

[女性患者需记录月经史：初潮年龄，周期，经期，末次月经时间，有无痛经史等。]

七、家族史

父母、兄弟姐妹[健康状况，如：体健/患何种疾病/已故（死因）]。家族中无类似疾病患者，否认遗传病史。

八、体格检查

*一般情况：体温：[具体数值]℃，脉搏：[具体数值]次/分，呼吸：[具体数值]次/分，血压：[具体数值]mmHg。发育正常，营养[良好/中等/差]，神志清楚，精神[可/萎靡]，自主体位，查体合作。

*皮肤黏膜：全身皮肤黏膜无黄染、皮疹、出血点、瘀斑，弹性可。浅表淋巴结未触及肿大。

*头颈部：头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。

*胸部：胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5cm处，心界不大，心率[具体数值]次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

*腹部：腹平软，未见胃肠型及蠕动波，无腹壁静脉曲张。全腹无压痛、反跳痛，未触及包块。肝脾肋下未及。肠鸣音[正常/活跃/减弱/消失]，[X]次/分，未闻及血管杂音。

*肛门直肠专科检查：

*视诊：取[体位，如：左侧卧位/膝胸位/截石位]。肛门居中，肛周皮肤[正常/潮红/湿疹/抓痕/色素沉着]。肛门缘[截石位/膝胸位X点、Y点]可见[肿物/皮赘]脱出/隆起，色[鲜红/暗红/暗紫/正常肤色]，[大小，如：约XXcm×XXcm]，[表面是否光滑，有无糜烂、出血点]。

*指诊：肛门括约肌张力[正常/松弛/紧张]。肛缘及肛管内可触及[柔软团块/硬结]，位于[截石位/膝胸位X点、Y点]，[大小，活动度，有无压痛，与周围组织关系]。直肠壶腹空虚，未触及明显异常肿物，指套退出时[有/无