2025年医保欺诈防范知识考试题库及答案：医保欺诈案例分析与应用试题.docxVIP

2025年医保欺诈防范知识考试题库及答案：医保欺诈案例分析与应用试题

考试时间：______分钟总分：______分姓名：______

一、选择题（请选择最符合题意的选项）

1.以下哪种行为不属于《社会保险法》所规定的欺诈骗取社会保险基金支出行为？

A.医疗机构虚构医疗服务项目，骗取医保结算费用

B.参保人员持本人身份证就医，但冒用他人社会保障卡就医

C.药品零售店将处方药按非处方药销售给无处方者

D.医疗机构按照规定为参保患者提供了必需的医疗服务，但收费略高于目录价格

2.医保基金使用监管中，“以药代疗”主要指的是？

A.使用昂贵的药品替代疗效相当但价格较低的药品

B.在非治疗性服务中（如健康体检）使用医保目录内的药品

C.医生根据患者病情需要，开具超出基本医疗保险药品目录的药品

D.因药品库存不足，临时使用非目录药品替代

3.发现医保欺诈线索后，个人可以通过哪些途径进行举报？（请列举所有正确途径）

A.向属地医保经办机构举报

B.通过全国统一的医保咨询服务热线（如12393）举报

C.向卫生健康行政部门举报

D.通过官方指定的医保欺诈举报网站或平台举报

4.医保定点零售药店在处方外配服务中，以下做法符合规范的是？

A.接收定点医疗机构转诊患者的处方，并按规定审核、调配药品

B.为了提高利润，向患者推荐使用非处方的医保目录内药品

C.将胰岛素等需要冷藏的药品销售给未说明储存要求的患者

D.允许患者将本人的医保卡转借给他人购药

5.对医保欺诈行为进行行政处罚时，可能采取的措施不包括？

A.责令退回骗取的医保基金

B.处以骗取金额二倍以上五倍以下的罚款

C.对相关医疗机构进行通报批评

D.对直接负责的主管人员和其他直接责任人员判处有期徒刑

二、判断题（请判断下列说法的正误）

1.参保人员因病情需要，在多家定点医疗机构重复就医，并分别开具处方，都属于合规行为。（）

2.医保个人账户资金可以用于支付本人或其家庭成员的健身、养生等非医疗费用。（）

3.“挂床住院”是指患者实际并未住院，但医疗机构仍为其办理住院手续并结算医保费用的行为。（）

4.医保部门在查处医保欺诈案件时，有权依法查询相关单位的银行账户、财务账簿等。（）

5.虚构医疗服务项目或骗取药品/耗材费用，即使金额不大，也属于医保欺诈行为，应予以查处。（）

三、简答题

1.简述“过度诊疗”在医保欺诈中的常见表现形式。

2.医保部门在防范和查处欺诈骗取医保基金行为时，主要运用哪些监管手段？

3.作为一名参保人员，在就医购药过程中，应如何保护自己的医保权益，防止医保欺诈行为损害自身利益？

四、案例分析题

案例一：

某社区卫生服务中心医生张某，在为一名仅轻微感冒的参保患者开具处方时，明知患者不符合输液条件，却为其开具了包含多种抗生素和营养液的输液处方。患者依方缴费并输液。后经医保稽核发现，该患者病情轻微，无需输液治疗，所输药物并非必要。中心已按规定追回了部分医保基金，并对张某进行了处分。

请分析本案例中，该社区卫生服务中心医生张某的行为可能构成何种医保欺诈行为？简析其行为特征和危害。并从医生和医院两个角度，提出至少两条有效的防范措施。

案例二：

某大型零售药店负责人李某，为了吸引顾客并增加销售量，与多名医务人员串通。医务人员利用职务便利，将本可门诊治疗的患者的处方改为需要住院才能使用的药品，并将这些处方提供给该药店。药店则根据处方，为患者虚构了住院治疗记录，并以此向医保部门申请结算住院费用，骗取了大量的医保基金。同时，该药店还违规销售大量不符合规定的保健品，并谎称是医保范围内的药品进行报销。

请分析本案例中涉及到的医保欺诈行为的主要类型和手法。该行为对医保基金、参保患者和医疗秩序分别可能造成哪些危害？若您是医保监管部门人员，接到相关举报后，应如何启动调查程序？（请至少列举三个关键步骤）

试卷答案

一、选择题

1.D

解析：选项A、B、C均属于典型的欺诈骗取医保基金行为。A项虚构服务；B项冒名顶替；C项违规销售处方药。D项虽然收费略高于目录价格，但前提是提供了符合规定的必需医疗服务，属于合规行为，可能涉及价格管理问题，但不属于欺诈骗保。

2.B

解析：“以药代疗”指将本应在非治疗场合（如体检、健康咨询）使用的药品，用在非治疗目的上，或使用药品解决非疾病问题。A项是药品价格替代问题。C项是合理用药范畴。D项是紧急情况下的替代。B项最符合“以药代疗”的定义。

3.A,B,C,D

解析：根据《社会