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医疗质量安全专项整治行动具体实施细则

一、工作目标

通过开展医疗质量安全专项整治行动，全面加强医疗质量管理，严格落实医疗质量安全核心制度，规范医疗服务行为，强化医护人员的质量安全意识，有效防范和减少医疗纠纷与医疗事故的发生，提高医疗服务的安全性和有效性，为患者提供更加优质、安全的医疗服务。

二、整治范围

辖区内各级各类医疗机构，包括公立医院、民营医院、基层医疗卫生机构、专科医院、门诊部、诊所等。

三、组织领导

成立医疗质量安全专项整治行动领导小组，由卫生健康行政部门主要负责人任组长，相关分管负责人任副组长，成员包括医政医管、监督执法、中医药管理等相关科室负责人。领导小组下设办公室，负责专项整治行动的组织协调、督导检查等日常工作。

四、实施步骤

（一）动员部署阶段（[具体时间段1]）

1.制定并印发医疗质量安全专项整治行动实施方案和具体实施细则，明确整治目标、范围、重点内容、实施步骤和工作要求。

2.召开专项整治行动动员会议，对整治工作进行全面动员和部署，提高各级医疗机构对医疗质量安全工作重要性的认识。

3.各医疗机构结合自身实际，制定本单位的专项整治工作方案，成立相应的工作机构，明确职责分工，确保整治工作有序开展。

（二）自查自纠阶段（[具体时间段2]）

1.各级医疗机构按照专项整治行动的要求，对照相关法律法规、规章制度和技术规范，全面开展医疗质量安全自查自纠工作。重点检查以下方面：

-医疗质量安全核心制度落实情况，包括首诊负责制度、三级查房制度、会诊制度、分级护理制度、手术安全核查制度、危急值报告制度等。

-医疗技术临床应用管理情况，包括手术分级管理、新技术新项目准入和监管、医疗技术临床应用能力评估等。

-医疗安全管理情况，包括患者身份识别、手术部位标识、医院感染防控、医疗废物管理、药品和医疗器械管理等。

-病历质量管理情况，包括病历书写规范、病历内涵质量、病历保管和借阅等。

-护理质量管理情况，包括护理服务规范、护理人员配备、护理分级落实等。

-输血管理情况，包括临床用血申请、输血前评估、输血过程监测、输血不良反应处理等。

-医疗纠纷防范和处理情况，包括投诉管理、医患沟通、医疗纠纷预警和处置机制等。

2.各医疗机构对自查中发现的问题进行梳理和分析，建立问题台账，制定整改措施，明确整改责任人和整改期限，确保整改工作取得实效。

3.各医疗机构在自查自纠结束后，形成自查自纠报告，报属地卫生健康行政部门。

（三）监督检查阶段（[具体时间段3]）

1.卫生健康行政部门组织监督检查组，对辖区内医疗机构的专项整治工作开展情况进行全面监督检查。监督检查采取听取汇报、查阅资料、现场查看、访谈医护人员和患者等方式进行。

2.监督检查组按照专项整治行动的重点内容，对医疗机构的医疗质量安全管理工作进行深入检查，对发现的问题及时下达整改通知书，责令限期整改。

3.对存在严重医疗质量安全问题或整改不力的医疗机构，依法依规进行严肃处理，包括警告、罚款、吊销执业许可证等。

4.建立监督检查工作台账，对检查情况进行记录和分析，及时掌握专项整治工作进展情况，为下一步工作提供依据。

（四）总结评估阶段（[具体时间段4]）

1.各医疗机构对专项整治行动进行全面总结，评估整治工作成效，分析存在的问题和不足，提出改进措施和建议，形成总结报告报属地卫生健康行政部门。

2.卫生健康行政部门对辖区内专项整治行动进行总结评估，总结经验做法，分析存在的共性问题和薄弱环节，研究制定长效监管机制，进一步巩固整治成果。

3.对在专项整治行动中表现突出的医疗机构和个人进行表彰和奖励，对工作不力、问题较多的医疗机构进行通报批评。

五、整治重点内容

（一）医疗质量安全核心制度落实

1.首诊负责制度

-严格执行首诊负责制，首诊医师要对患者的诊断、治疗、抢救等全面负责，不得推诿患者。

-对诊断不明确或病情复杂的患者，要及时组织会诊或转诊，确保患者得到及时、有效的治疗。

2.三级查房制度

-严格落实三级查房制度，明确各级医师的查房职责和查房频率。主任医师每周至少查房1-2次，主治医师每天查房1-2次，住院医师实行24小时负责制，随时观察患者病情变化。

-查房过程中要详细询问患者病情，认真进行体格检查，分析检查结果，制定合理的治疗方案，并做好查房记录。

3.会诊制度

-规范会诊流程，明确会诊指征和会诊时限。普通会诊应在48小时内完成，急会诊应在10分钟内到达现场。

-会诊医师要具备相应的专业技术资格，会诊时要认真听取主管医师的汇报，详细了解患者病情，提出明确的会诊意见，并做好会诊记录。

4.分级护理制度

-根据患者病情和生活自理能力，合理确定护理级别，严格落实分级护理服务内容。特