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临床技能操作规范

一、体格检查操作规范

（一）一般检查

1.全身状态检查

-生命体征

-体温：常用腋测法，先将体温计汞柱甩至35℃以下，擦干腋窝汗液，将体温计水银端放于腋窝深处，嘱患者用上臂将体温计夹紧，10分钟后读数。测量前应避免患者饮用热水、剧烈运动等影响体温的因素。

-脉搏：常选择桡动脉，以示指、中指和无名指的指腹平放于桡动脉搏动处，计数30秒，结果乘以2即为每分钟脉搏数。对于心律失常患者，应计数1分钟。

-呼吸：观察患者胸廓或腹部的起伏，一吸一呼为一次呼吸，计数30秒，结果乘以2。测量时应避免患者察觉，以免影响呼吸频率。

-血压：患者取坐位或卧位，肘部与心脏处于同一水平。将袖带平整地缚于上臂，下缘距肘窝2-3cm，松紧以能插入一指为宜。触诊肱动脉搏动，将听诊器胸件置于搏动处，不可塞在袖带内。向袖带内充气，待肱动脉搏动消失后再升高20-30mmHg，然后缓慢放气，听到的第一声响为收缩压，声音消失时的读数为舒张压。

-发育与体型：通过观察患者的年龄、身高、体重、智力和第二性征之间的关系来判断发育情况。体型分为无力型、正力型和超力型，可通过观察患者的骨骼、肌肉和脂肪分布来判断。

-营养状态：根据皮肤、毛发、皮下脂肪、肌肉的发育情况进行综合判断，可分为良好、中等、不良三个等级。测量上臂中部周长和皮褶厚度有助于更准确地评估营养状态。

-意识状态：通过与患者交谈，了解其思维、反应、情感、计算及定向力等方面的情况，判断意识状态是否清晰。对于不能配合的患者，可通过疼痛刺激、角膜反射等检查来判断。意识障碍可分为嗜睡、意识模糊、昏睡和昏迷等不同程度。

-面容与表情：观察患者的面部表情和面色，常见的特殊面容有急性病容、慢性病容、贫血面容、甲亢面容等，不同的面容可能提示不同的疾病。

-体位：观察患者的体位，如自动体位、被动体位和强迫体位。强迫体位可分为强迫仰卧位、强迫侧卧位、强迫坐位等，对某些疾病的诊断有重要提示作用。

-姿势与步态：观察患者的姿势和行走步态，常见的异常步态有蹒跚步态、醉酒步态、共济失调步态等，不同的步态异常可能与神经系统或肌肉骨骼系统疾病有关。

2.皮肤检查

-颜色：观察皮肤的颜色，如苍白、发红、发绀、黄染、色素沉着等。苍白常见于贫血、休克等；发红可由发热、饮酒等引起；发绀多见于缺氧性疾病；黄染主要与胆红素代谢异常有关，如黄疸型肝炎等。

-湿度与出汗：注意皮肤的湿度和出汗情况，多汗常见于发热性疾病、甲亢等；少汗或无汗可见于脱水、硬皮病等。

-弹性：用拇指和示指将手背或上臂内侧皮肤捏起，然后松开，观察皮肤恢复原状的速度。皮肤弹性减退常见于老年人、脱水等。

-皮疹：注意皮疹的类型、形态、大小、颜色、分布部位、出现和消退的时间等。常见的皮疹有斑疹、丘疹、斑丘疹、玫瑰疹、荨麻疹等，不同类型的皮疹可能与感染、过敏、自身免疫性疾病等有关。

-脱屑：观察皮肤有无脱屑，脱屑的程度和类型。如银屑病可出现大量银白色鳞屑。

-皮下出血：根据出血的大小和特点可分为瘀点、紫癜、瘀斑和血肿。瘀点直径小于2mm，紫癜直径为3-5mm，瘀斑直径大于5mm，血肿为片状出血并伴有皮肤显著隆起。皮下出血常见于血液系统疾病、血管壁异常等。

-蜘蛛痣与肝掌：蜘蛛痣是皮肤小动脉末端分支性扩张所形成的血管痣，形似蜘蛛，常见于面、颈、手背、上臂、前胸和肩部等上腔静脉分布的区域。检查时用火柴梗压迫蜘蛛痣的中心，其辐射状小血管网即消退，去除压力后又复出现。肝掌表现为手掌大鱼际、小鱼际和指腹处皮肤发红，加压后褪色，常见于慢性肝病患者。

-水肿：观察眼睑、下肢等部位有无水肿，用手指按压水肿部位，若出现凹陷且不能立即恢复，称为凹陷性水肿。根据水肿的程度可分为轻度、中度和重度。水肿常见于心力衰竭、肾脏疾病、肝脏疾病等。

-皮下结节：注意皮下结节的大小、硬度、活动度、有无压痛等。常见的皮下结节有风湿结节、痛风结节、结节性红斑等。

-毛发：观察毛发的分布、数量、色泽和质地等。毛发稀疏常见于斑秃、雄激素性脱发等；毛发增多可能与内分泌疾病、某些药物等有关。

（二）头颈部检查

1.头部检查

-头颅：观察头颅的大小、形态，有无畸形、压痛、肿块等。测量头围，方法是用软尺经眉间和枕骨粗隆绕头一周。头颅增大常见于脑积水等；头颅缩小可见于小头畸形。

-眼

-眉毛：观察眉毛的分布、稀疏程度等。眉毛稀疏或脱落可见于垂体前叶功能减退、麻风病等。

-眼睑：检查眼睑