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人工膝关节置换术实用手册

编审单位：XX医院关节外科

主审专家：杨波（中国医学科学院北京协和医院骨科主任医师）、林剑浩（北京大学人民医院骨关节科主任医师）

适用对象：骨科临床医师、规培医师、患者及家属

出版日期：2025年__月__日

第一章认知人工膝关节置换术

1.1手术定义与核心价值

人工膝关节置换术（TotalKneeArthroplasty,TKA）是通过切除因疾病或外伤严重损坏的膝关节表面软骨与部分骨组织，植入由金属、高分子聚乙烯等生物相容性材料制成的人工假体，重建膝关节正常解剖结构与功能的四级手术。其核心价值在于解除疼痛、纠正畸形、恢复功能，使患者从膝关节剧痛、活动受限的状态中解脱，重新回归行走、上下楼梯等日常活动乃至轻度运动。

该手术自20世纪90年代在我国开展以来，技术已日趋成熟，但因手术风险高、操作复杂，需在三级医院骨科或关节外科由经验丰富的团队实施。

1.2适用与禁忌人群

（一）适用人群

符合以下任一情况且保守治疗（药物、理疗等）无效者，可考虑手术：

重度退行性疾病：膝关节骨关节炎晚期，出现持续疼痛、关节畸形（内翻/外翻）、活动范围严重受限（屈伸不足90°）；

炎性关节病：类风湿性关节炎、痛风性关节炎、银屑病关节炎等导致关节软骨广泛破坏、关节强直；

创伤后遗症：股骨远端或胫骨近端骨折后关节面塌陷、创伤性关节炎，影响关节功能；

其他病变：膝关节感染后遗症、骨肿瘤切除后骨缺损重建、先天性膝关节发育异常（如先天性脱位）继发严重关节炎。

（二）禁忌人群

存在以下情况者严禁或谨慎实施手术：

感染相关：膝关节化脓性感染病史未愈、身体其他部位存在活动性感染（如肺炎、尿路感染）；

神经肌肉障碍：膝关节主要运动肌肉（股四头肌）瘫痪，无法维持关节稳定性；

基础疾病失控：严重心肺功能不全无法耐受麻醉、糖尿病血糖持续＞11.1mmol/L且难以控制、严重骨质疏松（T值＜-3.0）易致假体松动；

血管与皮肤问题：患侧下肢严重动脉硬化、术区银屑病等皮肤病变、反复蜂窝织炎发作；

特殊情况：骨骼尚未发育成熟者、病态肥胖（BMI＞40kg/m2）且无法减重、同时合并严重髋关节病变（应优先置换髋关节）。

1.3手术费用与医保政策

费用构成：总费用通常为2万-10万元，差异主要源于假体类型（国产假体2万-5万元，进口假体5万-8万元）、医院等级（三级医院高于二级医院）、麻醉方式（全麻高于椎管内麻醉）及地域差异；

医保报销：纳入医保甲类项目，报销比例根据地区政策不同为50%-80%，假体费用通常有最高限价（如单髁假体限价3万元），超出部分需自费；

费用提示：术前检查、术后康复、并发症处理等费用需单独核算，建议术前与医院医保部门确认报销范围。

第二章术前准备与评估

2.1医学评估流程

（一）实验室检查

检查项目

核心目的

异常处理

血常规+凝血功能

排查贫血、感染（白细胞升高）、凝血障碍（如血友病）

贫血（Hb＜100g/L）需输血纠正，凝血异常需停用抗凝药并补充凝血因子

肝肾功能+电解质

评估器官耐受能力，避免术中肝肾损伤

转氨酶升高＞2倍正常值需先保肝治疗，电解质紊乱（如低钾）需静脉补充

传染病筛查

乙肝、丙肝、梅毒、HIV检测，避免交叉感染

阳性患者需采用专用手术器械，术后严格消毒

血型+交叉配血

备血以防术中大出血（出血量通常200-500ml）

Rh阴性等稀有血型需提前联系血站储备

（二）影像学检查

膝关节X线片：拍摄站立位前后位、侧位及髌骨切线位，明确关节间隙狭窄程度、骨赘大小、骨缺损范围，用于选择假体型号；

膝关节CT/MRI：怀疑半月板损伤、韧带断裂或软骨缺损时补充检查，评估软组织条件；

下肢力线片：测量股骨-胫骨力线，判断畸形程度，指导术中截骨方案。

（三）功能评估

心肺功能：通过心电图、肺功能检查判断是否耐受麻醉，严重心衰（EF值＜35%）或慢阻肺患者需心内科、呼吸科会诊调整；

关节活动度：记录术前膝关节屈伸角度（如屈曲90°、伸直-15°），作为术后康复效果对照；

疼痛评分：采用VAS视觉模拟评分（0-10分）记录静息与活动时疼痛程度，通常术前患者评分≥7分。

2.2患者术前准备

（一）术前1-2周

药物调整：停用阿司匹林、氯吡格雷等抗凝药（通常术前7天停用），改用低分子肝素过渡抗凝，具体方案遵医嘱；

基础病控制：高血压患者血压需稳定在140/90mmHg以下，糖尿病患者空腹血糖＜7.0mmol/L，餐后2小时血糖＜10.0mmol/L；

生活准备：安排术后陪护（至少3个月），准备助行器、防滑垫、坐厕椅等康复辅助器具；

术前锻炼：练习床上大小便、股四头肌收缩（直腿抬高）、正确咳嗽咳痰方