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慢性肾衰竭(慢性肾脏病)诊疗指南

一、概述

慢性肾衰竭（chronicrenalfailure，CRF），又称慢性肾脏病（chronickidneydisease，CKD），是指各种原因引起的慢性肾脏结构和功能障碍（肾脏损伤病史＞3个月），包括肾小球滤过率（GFR）正常和不正常的病理损伤、血液或尿液成分异常，及影像学检查异常，或不明原因的GFR下降（GFR＜60ml/min·1.73m2）超过3个月。随着病情进展，肾功能逐渐恶化，最终可发展为终末期肾病（ESRD），需要肾脏替代治疗，严重影响患者的生活质量和生存寿命。

二、病因

1.原发性肾脏疾病

-肾小球肾炎：如IgA肾病、膜性肾病、局灶节段性肾小球硬化等，是导致慢性肾衰竭的常见原因之一。这些疾病可引起肾小球的免疫损伤，导致肾小球滤过功能下降，逐渐发展为肾衰竭。

-肾小管间质疾病：如慢性肾盂肾炎、药物性肾损伤、多囊肾等。慢性肾盂肾炎反复发生可导致肾间质纤维化和肾小管萎缩；药物性肾损伤常见于长期使用某些抗生素、非甾体抗炎药等；多囊肾是一种遗传性疾病，双侧肾脏出现多个囊肿，逐渐破坏肾脏结构和功能。

2.继发性肾脏疾病

-糖尿病肾病：是糖尿病常见的微血管并发症之一。长期高血糖状态可导致肾小球基底膜增厚、系膜基质增生，引起肾小球硬化和肾功能损害。

-高血压肾损害：高血压可导致肾小动脉硬化，使肾小球缺血、缺氧，进而引起肾小球和肾小管损伤，最终发展为肾衰竭。

-系统性红斑狼疮性肾炎：系统性红斑狼疮是一种自身免疫性疾病，可累及全身多个器官，肾脏是常见的受累器官之一。自身抗体攻击肾脏组织，导致肾小球、肾小管和间质的炎症和损伤。

3.遗传性肾脏疾病：如Alport综合征、薄基底膜肾病等，这些疾病具有遗传倾向，可导致肾脏结构和功能的异常，随着年龄增长逐渐发展为慢性肾衰竭。

三、临床表现

1.水、电解质和酸碱平衡紊乱

-水代谢紊乱：早期患者可出现夜尿增多，这是由于肾小管浓缩功能减退所致。随着病情进展，可出现少尿甚至无尿，导致水钠潴留，表现为水肿、高血压等。

-电解质紊乱：常见的有高钾血症、低钾血症、高磷血症、低钙血症等。高钾血症可导致心律失常、心脏骤停等严重并发症；低钙血症可引起手足抽搐等症状。

-酸碱平衡紊乱：主要表现为代谢性酸中毒，患者可出现乏力、恶心、呕吐、呼吸深快等症状。

2.蛋白质、糖类、脂肪和维生素代谢紊乱

-蛋白质代谢紊乱：表现为蛋白质营养不良，患者可出现消瘦、乏力、免疫力下降等症状。同时，体内代谢废物如尿素氮、肌酐等蓄积，可引起尿毒症症状。

-糖类代谢紊乱：部分患者可出现糖耐量异常或低血糖，这与胰岛素抵抗、肾脏对胰岛素的降解减少等因素有关。

-脂肪代谢紊乱：表现为高脂血症，以甘油三酯升高为主，可增加心血管疾病的发生风险。

-维生素代谢紊乱：可出现维生素D缺乏，导致钙磷代谢异常和肾性骨病。

3.各系统症状

-消化系统：是最早出现和最常见的症状之一，患者可出现食欲不振、恶心、呕吐、腹胀、腹泻等症状，严重时可出现消化道出血。

-心血管系统：是慢性肾衰竭患者的主要死亡原因之一。常见的心血管并发症有高血压、心力衰竭、心包炎、心肌病等。高血压可加重肾脏损害，形成恶性循环；心力衰竭可导致呼吸困难、水肿等症状。

-血液系统：主要表现为贫血和出血倾向。贫血是由于肾脏促红细胞生成素生成减少、铁摄入不足、慢性炎症等因素引起；出血倾向与血小板功能异常、凝血因子缺乏等有关，患者可出现鼻出血、牙龈出血、皮肤瘀斑等症状。

-神经系统：早期可出现失眠、乏力、注意力不集中等症状，随着病情进展，可出现记忆力减退、抑郁、焦虑、抽搐、昏迷等症状。

-骨骼系统：可出现肾性骨病，包括纤维性骨炎、骨软化症、骨质疏松症等。患者可出现骨痛、骨折、骨骼畸形等症状。

-呼吸系统：可出现气短、气促等症状，严重时可出现肺水肿、胸腔积液等。

-皮肤症状：患者可出现皮肤瘙痒、干燥、脱屑等症状，这与尿毒症毒素蓄积、钙盐沉积等因素有关。

四、诊断

1.病史采集：详细询问患者的既往病史，包括是否有原发性肾脏疾病、继发性肾脏疾病、遗传性肾脏疾病等，以及是否有高血压、糖尿病、系统性红斑狼疮等基础疾病。同时，了解患者的用药史、家族史等。

2.体格检查：全面的体格检查有助于发现慢性肾衰竭的相关体征，如水肿、高血压、贫血貌、皮肤瘙痒等。检查心脏、肺部、腹部等器官，了解是否有心力衰竭、胸腔积液、腹水等并发症。

3.实验室检查

-尿液检查：包括尿常规、尿蛋白定量、尿微量白蛋白等。尿常规可发现蛋白尿、血尿、管型尿等异常；尿蛋