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胆管空肠吻合术护理查房

患者张某，女，58岁，因“反复右上腹疼痛伴皮肤巩膜黄染1月余”于2023年10月8日收入我科。既往有胆囊结石病史10年，未规律治疗；否认高血压、糖尿病史，无药物过敏史。入院查体：T36.8℃，P82次/分，R18次/分，BP128/76mmHg，皮肤巩膜中度黄染，右上腹压痛（+），无反跳痛及肌紧张，Murphy征（-），肝区叩击痛（+）。辅助检查：血常规示WBC11.2×10?/L，中性粒细胞百分比82.3%；肝功能示总胆红素156μmol/L（正常3.4-20.5μmol/L），直接胆红素102μmol/L（正常0-6.8μmol/L），ALT128U/L（正常0-40U/L），AST96U/L（正常0-37U/L）；MRCP提示胆总管下段结石并扩张（直径约1.8cm），肝内胆管多发扩张，胆囊结石。入院诊断：胆总管结石伴胆管炎、胆囊结石、梗阻性黄疸。经完善术前准备，于10月12日在全麻下行“腹腔镜下胆囊切除+胆总管切开取石+胆管空肠Roux-en-Y吻合术”，术中见胆总管下段狭窄，结石嵌顿，胆道镜确认无残余结石，吻合口直径约1.2cm，放置腹腔引流管2根（分别位于吻合口旁及肝下），T管1根（经吻合口远端引出）。术后返回病房，目前术后第3天。

一、术后护理评估

1.一般情况评估：生命体征平稳，T37.2℃（腋温），P78次/分，R16次/分，BP130/78mmHg；意识清楚，对答切题，疼痛评估（NRS）3分（静息状态），主诉翻身时切口隐痛；皮肤巩膜黄染较前减轻（总胆红素102μmol/L），尿量2000ml/日（正常），未解大便，肠鸣音3次/分（弱）。

2.专科评估：腹部敷料干燥，无渗血渗液；腹腔引流管（左下腹）引出淡血性液体约30ml/日（术后第1天120ml，第2天60ml），腹腔引流管（右肝下）引出淡黄色液体约50ml/日，性状澄清；T管引出深黄色胆汁约300ml/日（术后第1天450ml，第2天380ml），无絮状物及泥沙样沉淀；腹部触诊软，无明显压痛，未触及包块；肝区叩击痛（-）。

3.并发症风险评估：目前存在出血（术后早期）、胆漏（吻合口瘘）、腹腔感染、吻合口狭窄（远期）等风险。实验室指标：Hb112g/L（术后第1天105g/L），PLT210×10?/L，CRP45mg/L（正常＜10mg/L），提示轻度炎症反应；血淀粉酶86U/L（正常），排除胰漏。

4.心理社会评估：患者对术后恢复存在担忧，主诉“害怕引流管拔不掉”“担心黄疸退不下去”，睡眠质量一般（夜间觉醒2次）；家属（女儿）全程陪护，支持系统良好。

二、主要护理问题及措施

问题1：急性疼痛（与手术创伤、引流管刺激有关）

-护理措施：①疼痛动态评估：每4小时评估NRS评分，观察疼痛部位（切口、引流管周围）、性质（锐痛/钝痛）及诱因（活动/咳嗽）；②非药物干预：指导患者取半卧位（床头抬高30°）减轻腹部张力，咳嗽时用枕头按压切口，播放轻音乐分散注意力；③药物干预：NRS≥4分时，遵医嘱予帕瑞昔布钠40mg静脉注射（已使用1次，术后6小时），观察用药后30分钟疼痛缓解情况（评分降至2分）。

问题2：潜在并发症：出血

-护理措施：①密切观察生命体征：术后前24小时每2小时监测BP、P，现每4小时1次；②引流液观察：记录腹腔引流管及T管的量、颜色、性状，若腹腔引流液＞100ml/小时且颜色鲜红，或T管引出鲜血样液体，立即通知医生；③实验室监测：每日复查血常规（关注Hb、HCT变化），今日Hb较前上升7g/L，提示无活动性出血；④避免腹压增高：指导患者缓慢翻身，保持大便通畅（予乳果糖10ml口服bid预防便秘）。

问题3：潜在并发症：胆漏

-护理措施：①重点观察腹腔引流管性状：若引流液呈胆汁样（深黄色、胆红素定性试验阳性），或引流量突然增加（＞200ml/日），警惕胆漏；②腹腔体征监测：观察有无腹痛加剧、腹肌紧张、发热（T＞38.5℃），今日患者无腹胀、发热；③保持引流管通畅：定期挤压引流管（每2小时1次），避免打折、扭曲，确保负压吸引（腹腔引流袋负压值-10~-20cmH?O）；④营养支持：术后早期（1-3天）予肠外营养（葡萄糖150g、氨基酸50g、脂肪乳250ml、电解质及维生素），减少胆汁分泌；术后第3天已恢复少量清流质（米汤50mlq2h），观察有无腹胀、呕吐。

问题4：营养失调（低于机体需要量，与术前梗阻性黄疸导致消化吸收功能障碍、术后禁食有关）

-护理措施：①营养风险评估：采用NRS-2002评分（术前3分，存在营养风险）；②肠内营养过渡：术后第3天胃肠功能恢复（肠鸣音＞3次/分，无腹胀），开始经口清流质（米汤、藕粉），逐步过渡至