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门诊清创知情同意书.docx

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    门诊清创知情同意书

    患者姓名：________性别：________年龄：________病历号：________就诊日期：________年________月________日

    一、病情概述

    经门诊检查，您目前诊断为：________（如“右前臂皮肤裂伤并污染”）。具体伤情如下：________（需详细描述，示例：“右前臂中段掌侧可见一长约4.5cm不规则裂伤，边缘不整齐，局部可见泥沙、草屑等污染物嵌入，深达皮下组织，部分脂肪组织外露，创面活动性渗血，周围皮肤红肿，触痛明显，未触及明显肌腱或神经外露征象。血常规提示白细胞计数12.3×10?/L（正常

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