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慢性肾衰竭诊疗指南

一、概述

慢性肾衰竭（CRF）是指各种原因引起的慢性肾脏结构和功能障碍（肾脏损害病史大于3个月），包括肾小球滤过率（GFR）正常和不正常的病理损伤、血液或尿液成分异常，及影像学检查异常，或不明原因的GFR下降（GFR60ml/min·1.73m2）超过3个月。随着病情进展，肾功能逐渐恶化，最终可发展为终末期肾病（ESRD），严重威胁患者的生命健康。

二、病因

1.原发性肾脏疾病

-肾小球肾炎：如IgA肾病、膜性肾病、局灶节段性肾小球硬化等，是导致慢性肾衰竭的常见原因之一。这些疾病可引起肾小球的免疫损伤，导致肾小球滤过功能下降，随着病情进展逐渐发展为肾衰竭。

-肾小管间质疾病：如慢性肾盂肾炎、药物性肾损伤、多囊肾等。慢性肾盂肾炎可导致肾间质纤维化和肾小管萎缩，影响肾脏的正常结构和功能；药物性肾损伤常见于长期使用肾毒性药物，如氨基糖苷类抗生素、非甾体类抗炎药等，可引起肾小管坏死和间质炎症；多囊肾是一种遗传性疾病，肾脏内出现多个囊肿，逐渐破坏肾脏组织，导致肾功能减退。

2.继发性肾脏疾病

-糖尿病肾病：是糖尿病常见的微血管并发症之一，随着糖尿病病程的延长，高血糖可导致肾小球基底膜增厚、系膜基质增生，引起肾小球硬化和肾功能损害。糖尿病肾病是西方国家导致终末期肾病的首位原因，在我国其发病率也呈逐年上升趋势。

-高血压肾损害：长期高血压可导致肾小动脉硬化，使肾脏缺血、缺氧，引起肾小管萎缩和肾小球硬化。高血压肾损害的发生与高血压的病程、血压控制水平等因素有关。

-系统性红斑狼疮性肾炎：系统性红斑狼疮是一种自身免疫性疾病，可累及全身多个器官和系统，肾脏是常见的受累器官之一。狼疮性肾炎的病理类型多样，病情轻重不一，严重者可导致肾衰竭。

3.遗传性肾脏疾病

-Alport综合征：是一种遗传性进行性肾炎，主要表现为血尿、肾功能进行性减退、感音神经性耳聋和眼部异常。该病是由于编码肾小球基底膜Ⅳ型胶原的基因突变所致。

-薄基底膜肾病：是一种常见的遗传性肾脏病，主要表现为持续性镜下血尿，部分患者可出现少量蛋白尿。一般预后较好，但少数患者可发展为肾衰竭。

三、临床表现

1.水、电解质和酸碱平衡紊乱

-水代谢紊乱：早期患者可出现夜尿增多，这是由于肾小管浓缩功能减退所致。随着病情进展，可出现少尿或无尿，导致水钠潴留，表现为水肿、高血压等。

-电解质紊乱：常见的电解质紊乱包括高钾血症、低钾血症、高磷血症、低钙血症等。高钾血症是慢性肾衰竭患者常见的严重并发症之一，可导致心律失常、心脏骤停等严重后果；低钙血症和高磷血症可引起肾性骨病，表现为骨痛、骨折等。

-酸碱平衡紊乱：慢性肾衰竭患者常出现代谢性酸中毒，主要是由于肾脏排泄酸性物质减少和肾小管泌氢、重吸收碳酸氢根离子功能障碍所致。轻度代谢性酸中毒可无明显症状，严重者可出现呼吸深快、食欲不振、恶心、呕吐等症状。

2.各系统症状

-消化系统：是慢性肾衰竭患者最早出现和最常见的症状之一，表现为食欲不振、恶心、呕吐、口腔有氨味等。随着病情进展，可出现消化道出血，表现为黑便、呕血等。

-心血管系统：心血管并发症是慢性肾衰竭患者的主要死亡原因之一。常见的心血管并发症包括高血压、心力衰竭、心包炎等。高血压是慢性肾衰竭患者常见的并发症，可加重心脏负担，导致心力衰竭；心力衰竭是慢性肾衰竭患者晚期的常见并发症，表现为呼吸困难、乏力、水肿等；心包炎可分为干性心包炎和渗出性心包炎，患者可出现胸痛、心包摩擦音等症状。

-血液系统：主要表现为贫血和出血倾向。贫血是慢性肾衰竭患者必有的症状，主要是由于肾脏产生促红细胞生成素减少所致。患者可出现面色苍白、头晕、乏力等症状；出血倾向表现为皮肤瘀斑、鼻出血、牙龈出血等，这是由于血小板功能异常和凝血因子缺乏所致。

-神经系统：早期可出现乏力、失眠、注意力不集中等症状，随着病情进展，可出现记忆力减退、性格改变、抑郁、焦虑等精神症状，严重者可出现抽搐、昏迷等神经系统并发症。

-骨骼系统：肾性骨病是慢性肾衰竭患者常见的并发症之一，主要包括纤维囊性骨炎、骨软化症、骨质疏松症和骨硬化症等。患者可出现骨痛、骨折、骨骼畸形等症状。

-呼吸系统：可出现气短、气促等症状，严重者可出现尿毒症性肺水肿，表现为呼吸困难、咳粉红色泡沫痰等。此外，慢性肾衰竭患者还易发生肺部感染。

-内分泌系统：可出现内分泌功能紊乱，如甲状腺功能减退、性腺功能减退等。甲状腺功能减退可表现为乏力、怕冷、体重增加等；性腺功能减退在男性患者可表现为性欲减退、阳痿等，在女性患者可表现为月经不调、闭经等。

四、诊断

1.病史采集

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