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烧伤科病例资料管理指

一、概述

烧伤科病例资料管理是指对烧伤患者从入院到出院的全过程医疗数据进行系统化收集、整理、存储、分析和应用的管理工作。其目的是确保医疗质量、提高诊疗效率、支持科研教学，并为医院管理提供数据支持。规范的病例资料管理需遵循科学性、完整性、准确性和必威体育官网网址性原则。

二、病例资料管理流程

（一）资料收集与录入

1.入院资料收集：包括患者基本信息（年龄、性别、职业等）、烧伤原因、烧伤面积（按新九分法计算）、深度（I°、浅II°、深II°、III°）、合并伤情况。

2.实验室检查：记录血常规、电解质、肝肾功能、凝血功能等关键指标，示例数据：白细胞计数（10-15×10?/L）、血红蛋白（120-150g/L）。

3.影像学资料：保存创面照片、X光片、CT扫描等，标注关键发现（如骨骼损伤、吸入性损伤）。

（二）治疗过程记录

1.创面处理：记录清创时间、消毒方法（如碘伏消毒）、敷料类型（如银离子敷料、凡士林纱布）。

2.药物使用：记录抗生素（如头孢呋辛）、镇痛药（如吗啡、曲马多）的用量与频率。

3.换药记录：每日记录创面愈合情况（如III°面积减少比例）、感染指标（如脓培养结果）。

（三）出院资料整理

1.诊断总结：明确烧伤原因（热液、火焰、化学等）、分期（急性期、恢复期）。

2.预后评估：记录并发症（如感染、吸入性肺炎）及处理措施。

3.复查计划：建议随访时间（如伤后1个月、3个月）及注意事项（如避免剧烈运动）。

三、信息化管理要点

（一）电子病历系统应用

1.建立标准化模板：统一烧伤分度、面积计算、用药记录等字段。

2.实时数据共享：授权ICU、手术室、康复科查看关键资料（如血压、呼吸频率）。

（二）资料安全与备份

1.设置访问权限：仅授权医师、护士查看或修改病例。

2.定期备份：每日自动备份电子文档至云端存储，确保数据不丢失。

（三）质量控制与审核

1.定期抽查：每月随机抽取10%病例核对数据完整性（如缺漏项标记）。

2.错误纠正：发现记录错误时，需填写更正单并注明原因。

四、资料应用方向

（一）临床决策支持

1.趋势分析：统计不同烧伤原因的平均住院日（如热液烫伤5.2天，火焰烧伤8.7天）。

2.指标预警：当创面感染率＞5%时，自动触发会诊通知。

（二）科研与教学

1.数据挖掘：提取100例以上深III°烧伤病例，分析植皮成功率（如85%-92%）。

2.教学案例：整理典型并发症（如应激性溃疡）处理方案供实习生学习。

（三）医院管理支持

1.资源分配：根据烧伤面积统计ICU床位需求（如每10%烧伤面积需1.2张ICU床）。

2.服务评价：计算患者满意度评分（如创面疼痛管理评分≥4.0为优）。

一、概述

烧伤科病例资料管理是指对烧伤患者从入院到出院的全过程医疗数据进行系统化收集、整理、存储、分析和应用的管理工作。其目的是确保医疗质量、提高诊疗效率、支持科研教学，并为医院管理提供数据支持。规范的病例资料管理需遵循科学性、完整性、准确性和必威体育官网网址性原则。具体而言，科学性要求采用公认的评估标准和方法；完整性强调记录无遗漏、无错误；准确性保证数据真实反映患者情况；必威体育官网网址性则需保护患者隐私。高效的管理体系有助于减少医疗差错、优化资源配置，并促进知识的积累与传播。

二、病例资料管理流程

（一）资料收集与录入

1.入院资料收集：

(1)基本信息采集：需在患者入院后30分钟内完成，包括姓名、性别、年龄（精确到月）、职业、联系方式、入院时间。对于意识不清的患者，需记录家属确认的上述信息。职业信息需细化到具体工种，如“厨师”、“化工工人”，以便评估潜在暴露风险。

(2)烧伤原因记录：详细描述烧伤发生过程，如“热水壶倾倒”、“火焰烧伤”、“化学物质接触”。需记录事故发生时间、地点、环境温度等contextual信息。

(3)烧伤面积评估：使用新九分法（或手掌法）评估总面积，并记录深度（I°、浅II°、深II°、III°）。对特殊部位（如会阴、面部）需单独标注。示例：一个30岁男性，火焰烧伤总面积40%，其中头面颈部10%（浅II°为主）、躯干20%（深II°、III°混合）、四肢10%（浅II°）。同时记录有无吸入性损伤（如声音嘶哑、呼吸困难）。

2.实验室检查：所有入院患者需在24小时内完成基础检查。关键指标包括：

(1)血常规：关注白细胞计数（正常参考值10-15×10?/L）、中性粒细胞比例（反映感染风险）、血红蛋白（低于100g/L可能需要输血）。

(2)电解质：重点监测钾离子（深度烧伤易导致细胞内外转移）、钠离子、氯离子。

(3)肝肾功能：评估基础器官功能，特别是肌酐（Cr）、尿素氮（BUN）、血清白蛋白（低白蛋白提示营养不良，影响创面愈合）。

(4)凝血功能：PT、AP