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急诊病历书写

详细内容

急诊病历是急诊医疗过程的重要记录，它不仅反映了患者在急诊阶段的病情变化和诊疗过程，更是后续治疗、医疗纠纷处理以及医学研究的重要依据。一份完整、准确、规范的急诊病历对于保障医疗质量和患者安全至关重要。以下将详细阐述急诊病历书写的各个方面。

一般项目

一般项目是急诊病历的基础信息部分，涵盖了患者的基本情况。

患者姓名需填写全名，以确保身份的准确识别。性别明确填写男或女，年龄精确到具体的岁数或月龄、日龄（对于婴幼儿）。这些基本信息有助于医护人员对患者的生理特征和可能存在的疾病倾向有初步的判断。例如，不同年龄段的患者常见疾病谱有所不同，儿童易患呼吸道感染、消化系统疾病等，而老年人则更易出现心脑血管疾病、慢性阻塞性肺疾病等。

职业的记录也有一定意义，某些职业可能与特定的疾病相关。如长期从事粉尘作业的工人，可能有患尘肺病的风险；从事化工行业的人员，可能接触到有毒有害物质，导致中毒等情况。

婚姻状况分为已婚、未婚、离异、丧偶等，在某些情况下，婚姻状况可能会影响患者的心理状态和社会支持系统，对治疗和康复产生一定的影响。

民族的记录有助于了解患者的文化背景和可能存在的特殊医疗需求，因为不同民族可能有不同的饮食习惯、宗教信仰和健康观念。

就诊日期和时间要精确到分钟，这对于判断患者病情的发展和治疗的时效性非常关键。在急诊环境中，时间就是生命，准确的就诊时间记录可以帮助医生评估病情的紧急程度和变化速度。

联系方式应记录患者本人或其家属的有效电话号码，以便在需要时能够及时联系到相关人员，沟通患者的病情和治疗情况。

地址需详细填写患者的居住地址，包括省、市、区（县）、街道、门牌号等，这对于随访和公共卫生管理具有重要意义。

主诉

主诉是患者就诊的主要原因和最明显的症状或体征及其持续时间。它是病历的重要组成部分，能够引导医生迅速抓住患者病情的关键。

主诉的记录要简明扼要，一般不超过20个字，但要准确反映主要问题。例如，“突发胸痛2小时”“腹痛伴呕吐3天”等。在描述症状时，要使用规范的医学术语，避免使用模糊或口语化的表述。如不能写成“胸口难受”，而应明确为“胸痛”；“肚子痛”应写成“腹痛”。

对于一些复杂的病情，可能有多个症状同时存在，此时应按照症状的主次和发生的先后顺序进行排列。例如，患者既有发热又有咳嗽，且发热先出现，咳嗽后出现，则主诉可写成“发热3天，咳嗽1天”。

同时，要注意主诉与现病史的一致性。现病史是对主诉的详细展开，两者应相互呼应，避免出现矛盾或不一致的情况。

现病史

现病史是对患者当前疾病从起病到就诊时的发生、发展、变化以及诊疗经过的详细描述。它是急诊病历的核心内容之一，对于明确诊断和制定治疗方案起着至关重要的作用。

起病情况要记录发病的缓急、具体时间和可能的诱因。起病急骤的疾病，如急性心肌梗死、脑出血等，往往病情较为严重，需要迅速进行处理；而起病缓慢的疾病，如慢性支气管炎急性发作等，其病情发展相对较缓。了解可能的诱因也有助于判断病因，如患者在进食不洁食物后出现腹痛、腹泻，可能是食物中毒或急性胃肠炎；在剧烈运动后出现胸痛，可能与心血管疾病有关。

主要症状的特点是现病史的重点。要详细描述症状的部位、性质、程度、发作频率、持续时间以及缓解或加重的因素等。例如，对于腹痛患者，要询问腹痛的具体部位是上腹部、中腹部还是下腹部，是钝痛、绞痛还是锐痛，疼痛的程度是轻微、中度还是重度，发作是持续性还是间歇性，每次发作持续多长时间，是否在进食、排便或服用药物后缓解等。这些信息对于判断病变的部位和性质非常重要。

病情的发展与演变要记录症状在起病后的变化情况，是逐渐加重、减轻还是保持稳定，是否出现了新的症状。例如，肺炎患者在发病初期可能仅有发热、咳嗽等症状，随着病情的发展，可能会出现呼吸困难、咳痰带血等症状，这些变化对于评估病情的严重程度和调整治疗方案具有重要意义。

诊疗经过要记录患者在本次就诊前是否在其他医疗机构进行过诊断和治疗，包括做过哪些检查、检查结果如何、使用过哪些药物以及治疗效果等。这些信息可以避免重复检查和用药，为医生制定合理的治疗方案提供参考。例如，患者在基层医院已经进行了血常规检查，结果显示白细胞升高，且使用了抗生素治疗，但症状未见明显缓解，那么在急诊就诊时，医生可以根据这些信息进一步调整治疗方案。

同时，还要记录患者的一般情况，如精神状态、食欲、睡眠、大小便等。这些情况可以反映患者的整体健康状况，对于判断病情的严重程度和预后也有一定的帮助。例如，患者精神萎靡、食欲减退、睡眠差，可能提示病情较为严重；而大小便的异常，如便秘、腹泻、血尿等，可能与某些疾病相关。

既往史

既往史是指患者过去的健康状况和曾经患过的疾病。它对于了解患者的整体健康背景和可能存在的潜在疾病非常重要。

要详细询问患者既往是否患过