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2025年医院感染监测方案(推荐)

为进一步加强医院感染管理，有效预防和控制医院感染，提高医疗质量，保障医疗安全，根据《医院感染管理办法》《医院感染监测规范》等相关法律法规和规范标准，结合医院实际情况，特制定本2025年医院感染监测方案。

监测目的

1.及时发现医院感染流行和暴发的危险因素，采取有效控制措施，防止医院感染的暴发和流行。

2.评价医院感染控制措施的效果，为进一步改进医院感染管理工作提供科学依据。

3.监测医院感染病原体的分布及其耐药性变化，为临床合理使用抗菌药物提供参考。

4.提高医务人员对医院感染的认识和防控意识，促进医院感染防控措施的落实。

监测范围

涵盖医院所有临床科室、医技科室、手术室、消毒供应中心、重症监护室、新生儿室、血液透析室等部门，以及医院内的环境、医疗设备、消毒灭菌物品等。

监测内容与方法

医院感染病例监测

1.主动监测

专职人员每天到各临床科室查阅病历，了解患者的诊断、治疗、手术、侵入性操作等情况，发现疑似医院感染病例及时进行调查和诊断。

采用前瞻性监测方法，对重点科室（如重症监护室、新生儿室、血液透析室等）和重点人群（如老年人、儿童、免疫功能低下者等）进行连续监测，观察患者的感染症状、体征及相关实验室检查结果。

各临床科室应建立医院感染病例登记本，由管床医生及时记录本科室发生的医院感染病例信息，包括患者基本信息、入院时间、感染时间、感染部位、病原体等，每周将登记情况报医院感染管理科。

2.被动监测

临床医生在诊断医院感染病例后，应在24小时内填写《医院感染病例报告卡》，上报医院感染管理科。

检验科、微生物室发现特殊病原体（如多重耐药菌、新发传染病病原体等）时，应及时电话报告医院感染管理科，并将检验结果书面报告医院感染管理科。

3.监测指标及计算方法

医院感染发病率：是指一定时期内，住院患者中发生医院感染新病例的频率。计算公式为：医院感染发病率=（一定时期内新发医院感染病例数/同期住院患者总数）×100%。

部位感染发病率：是指一定时期内，某一部位发生医院感染新病例的频率。计算公式为：部位感染发病率=（一定时期内某部位新发医院感染病例数/同期该部位住院患者总数）×100%。

例次感染发病率：是指一定时期内，住院患者中发生医院感染例次的频率。计算公式为：例次感染发病率=（一定时期内医院感染例次数/同期住院患者总数）×100%。

消毒灭菌效果监测

1.使用中消毒剂、灭菌剂监测

每月对使用中的消毒剂、灭菌剂进行生物学监测，监测方法按照《消毒技术规范》执行。

消毒剂每季度进行一次化学监测，监测其有效成分含量。

灭菌剂每月进行一次化学监测，监测其有效成分含量。

当怀疑消毒剂、灭菌剂的质量有问题或使用过程中出现异常情况时，应及时进行监测。

2.消毒灭菌物品监测

对压力蒸汽灭菌器、环氧乙烷灭菌器等灭菌设备，每周进行一次生物监测，监测方法按照《消毒技术规范》执行。

对消毒后的医疗器械、器具和物品，每季度进行一次生物学监测，监测其细菌菌落总数应符合《医院消毒卫生标准》的要求。

对灭菌后的医疗器械、器具和物品，每月进行一次生物学监测，监测结果应无菌生长。

3.环境卫生学监测

空气监测：重点部门（如手术室、重症监护室、新生儿室等）每月进行一次空气培养，普通病房每季度进行一次空气培养。监测方法采用平板暴露法，采样高度为距地面0.8-1.5m，采样时间为暴露5分钟。

物体表面监测：重点部门每月进行一次物体表面采样，普通病房每季度进行一次物体表面采样。采样方法采用棉拭子涂抹法，采样面积为100cm2。

医务人员手卫生监测：重点部门每月进行一次医务人员手卫生采样，普通科室每季度进行一次医务人员手卫生采样。采样方法采用棉拭子涂抹法，采样部位为双手的每个手指掌面、指蹼及手掌。

抗菌药物临床应用监测

1.抗菌药物使用情况监测

每月对全院抗菌药物的使用情况进行统计分析，包括抗菌药物的品种、剂型、用量、使用强度等。

计算抗菌药物使用率和使用强度，抗菌药物使用率=（使用抗菌药物患者数/同期住院患者总数）×100%，抗菌药物使用强度=（同期使用抗菌药物的累计DDD数/同期收治患者人天数）×100。

2.抗菌药物合理使用监测

成立抗菌药物合理使用监测小组，定期对临床抗菌药物的使用情况进行检查和评价。

检查内容包括抗菌药物的适应证、用药剂量、用药疗程、联合用药等是否合理。

对不合理使用抗菌药物的情况进行干预和反馈，督促临床医生及时调整用药方案。

多重耐药菌监测

1.监测方法

微生物室对临床送检的标本进行常规培养和鉴定，发现多重耐药菌（如耐甲氧西林金黄色葡萄球菌、耐万古霉素肠球菌、产超广谱β-内酰胺酶细菌等）时，应及时电话报告医院感染管理科和临床科室，并将检验结果书面报告医院感染管理科。

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