二零二五年度手术风险免责承诺书范本.docxVIP

甲方：XXX乙方：XXX20XXCOUNTRACTCOVER专业合同封面RESUME

甲方：XXX

乙方：XXX

20XX

COUNTRACTCOVER

专业合同封面

RESUME

PERSONAL

二零二五年度手术风险免责承诺书范本

甲方（患者/患者家属）：_________

乙方（医疗机构/医生）：_________

鉴于甲方因疾病需要接受乙方提供的手术服务，为确保手术安全，降低手术风险，双方经充分协商，达成如下协议：

一、手术基本信息

1.甲方姓名：_________

2.甲方性别：_________

3.甲方年龄：_________

5.乙方医疗机构名称：_________

6.乙方医疗机构地址：_________

7.乙方医生姓名：_________

8.乙方医生执业医师资格证号：_________

二、手术风险告知

1.乙方已向甲方充分告知手术可能存在的风险，包括但不限于手术感染、术中出血、术后并发症等。

2.甲方已充分了解手术风险，并愿意承担由此带来的后果。

三、免责条款

1.由于手术本身存在一定风险，乙方在手术过程中尽最大努力，但仍可能无法完全避免手术风险。

2.甲方同意，在手术过程中，如发生意外情况，乙方将采取一切必要的救治措施，但由此产生的后果，甲方自愿承担。

3.甲方同意，在手术过程中，如因乙方原因导致手术失败，乙方将依法承担相应责任；如因甲方自身原因导致手术失败，乙方不承担责任。

四、必威体育官网网址条款

1.双方对本协议内容负有必威体育官网网址义务，未经对方同意，不得向任何第三方泄露。

五、争议解决

1.本协议的签订、履行、解释及争议解决均适用中华人民共和国法律。

2.双方因履行本协议发生争议，应友好协商解决；协商不成的，可向乙方所在地人民法院提起诉讼。

六、其他

1.本协议一式两份，甲乙双方各执一份，自双方签字（或盖章）之日起生效。

2.本协议未尽事宜，由双方另行协商解决。

甲方（患者/患者家属）：_________乙方（医疗机构/医生）：_________

签订日期：____年____月____日

甲方（患者/患者家属）签字：_________乙方（医疗机构/医生）签字：_________