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医院病案管理操作规程

前言

病案作为医院医疗活动的原始记录，承载着患者病情、诊疗经过及医疗质量的重要信息，既是临床教学、科研的宝贵资料，也是医疗纠纷处理、医保结算、卫生统计乃至法律事务中的关键依据。为确保病案管理工作的规范化、制度化、科学化，保障病案信息的真实性、完整性、安全性与可及性，特制定本规程。本规程适用于本院所有与病案形成、收集、整理、编码、归档、保管、借阅、复印、利用及销毁等相关的科室与人员。

一、病案的形成与收集

1.1病案形成基本要求

临床医务人员在医疗活动过程中，应严格按照《病历书写基本规范》及本院相关规定，及时、准确、完整、规范地记录患者的诊疗信息。各项记录应字迹清晰、语句通顺、逻辑严谨，使用规范的医学术语，不得随意涂改、伪造、隐匿或销毁。电子病历的录入同样需遵循上述原则，并确保系统操作的规范性与数据的准确性。

1.2住院病案的收集

患者出院或死亡后，经治医师应在规定时限内完成全部病历资料的整理、审核与签名。科室质控医师及护士长对病历质量进行初步审核后，由科室指定人员将完整病案（包括纸质病历及已确认的电子病历数据）统一送至病案管理科。病案管理科接收人员需对病案的完整性进行核对，发现问题及时与相关科室沟通解决，确保病案资料齐全。

1.3门诊及急诊病案的收集

门诊医师应规范书写门诊病历，由患者自行保管；如需归档管理的特定门诊病案（如慢性病管理、肿瘤随访等），应按规定交由病案管理科统一管理。急诊留观及抢救病案，在患者离院或转归后，由急诊科医护人员整理完成并及时移交病案管理科。

二、病案的整理、编码与归档

2.1病案整理

病案管理科专职人员接收病案后，应对病案资料的排列顺序、页码编写、项目填写完整性等进行细致检查与整理。确保病历资料按规定顺序排列，各项记录完整无缺，手续完备。对于不符合要求的病案，应退回科室限期整改。

2.2疾病与手术操作编码

编码员应依据国家统一的疾病分类与手术操作分类标准，结合患者的临床表现、检查结果及诊疗经过，对病案中的主要诊断、次要诊断以及手术、操作进行准确编码。编码过程中如遇疑难问题，应查阅相关医学资料或与临床医师沟通，确保编码的准确性与一致性。编码完成后，应由专人进行复核。

2.3病案归档

完成整理与编码的病案，应按照归档顺序（通常为出院日期或病案号顺序）进行排列，并及时入库。纸质病案应使用符合档案管理要求的装具，妥善存放于病案库房的相应位置。电子病案数据应确保备份安全，与纸质病案信息同步一致。归档信息需准确录入病案管理系统，便于后续检索与利用。

三、病案的保管与库房管理

3.1病案库房要求

病案库房应符合《档案馆建筑设计规范》要求，具备防火、防潮、防虫、防鼠、防盗、防高温、防光、防尘等条件。配备必要的温湿度调控设备，保持适宜的存储环境。定期对库房设施进行检查与维护，确保其正常运行。

3.2病案保管

病案应按编号顺序或其他科学方式有序存放，便于存取。建立病案存放位置索引，定期对库存病案进行清点核对，确保账物相符。对于破损、褪色的病案，应及时进行修补或复制。病案的保管期限应严格按照国家有关规定执行。

3.3库房安全管理

严格执行库房管理制度，非库房管理人员未经许可不得入内。病案管理人员进入库房应履行登记手续。库房内严禁吸烟及存放易燃易爆物品。建立健全库房安全应急预案，定期组织演练。

四、病案的借阅、复印与利用

4.1病案借阅

因临床诊疗、教学、科研需要借阅病案时，借阅人员须出示有效身份证明及单位证明，经病案管理科负责人批准后，办理借阅手续。借阅病案应限期归还，一般情况下不得带出医院。确需带出的，须经严格审批并确保病案安全。借阅期间，借阅者对病案的完整性、必威体育官网网址性负责，不得涂改、勾画、抽取、撤换或增删病案内容。

4.2病案复印

患者本人或其授权代理人申请复印病案资料时，应提供有效身份证明及相关证明材料。病案管理科工作人员核对无误后，按照《医疗机构病历管理规定》明确的复印范围提供复印服务，并在复印件上加盖病案证明章。复印过程中，应保护患者隐私，不得泄露病案中的敏感信息。

4.3病案信息利用

病案信息的利用应遵循合法、合规、必要的原则。除为患者提供诊疗服务、进行医学教学与科研外，其他单位或个人因特定目的（如保险理赔、司法调查等）需要查阅或调取病案信息时，必须出具法定证明文件及有效身份证明，经严格审批后方可提供。严禁任何形式的病案信息非法交易或泄露。

五、病案质量管理

5.1质控组织与职责

医院应建立健全病案质量管理组织体系，明确各级各类人员在病案质量控制中的职责。病案管理科负责对全院病案的形成、整理、编码、归档等环节进行全程质量监控。

5.2质控内容与方法

定期对运行病历和归档病历进行质量检查，重点检查病历书写的规范性、完整性、及时性、准确性，以及编码质量。采用定期检查与