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丙级病历填写注意事项及范例

引言

病历作为医疗行为的原始记录，是医疗质量与安全的直接体现，也是医患沟通、医疗纠纷处理及医学科研的重要依据。丙级病历通常意味着其在规范性、完整性、准确性或逻辑性方面存在较严重缺陷，不仅影响医疗质量的评估，更可能对患者的后续诊疗造成潜在风险。因此，深刻理解丙级病历的常见问题，掌握规范填写的要点，对于每一位临床医师而言，都是基本功，也是医疗安全意识的体现。本文旨在结合实际，阐述丙级病历的常见缺陷、填写注意事项，并辅以范例解析，以期为提升病历书写质量提供有益参考。

一、丙级病历常见缺陷与填写注意事项

（一）基本信息填写不规范、不准确

基本信息是病历的“脸面”，其准确性直接关系到病历的合法性和严肃性。

*常见缺陷：患者姓名、性别、年龄、民族、职业、籍贯、现住址、联系方式等填写错误或遗漏；身份证号（若有采集要求）填写错误；入院日期、记录日期、时间与实际不符；病历眉栏、页码填写不全或错误。

*注意事项：

*务必核对患者有效身份证件，确保姓名、年龄等核心信息准确无误。年龄应填写实足年龄，婴幼儿可写“X月”或“X天”。

*职业应具体，如“农民”、“教师”、“退休工人”等，避免笼统写“无业”或“工人”。

*入院日期和时间应精确到分钟，记录日期应与实际书写日期一致，避免倒签、预签。

*病历各页眉栏项目应逐项填写完整，页码连续，无缺页、重页。

（二）主诉不精炼、不规范，不能准确概括主要病症

主诉是促使患者就诊的最主要、最明显的症状（或体征）及持续时间，是病历的灵魂之一。

*常见缺陷：主诉冗长，包含过多次要症状或诊断术语；主诉与现病史不符；缺乏明确的时间状语；使用医学诊断名词作为主诉；主诉不能导出第一诊断。

*注意事项：

*主诉应简明扼要，一般不超过20个字，能高度概括疾病特征。

*内容应包括主要症状（或体征）和持续时间。例如：“咳嗽、咳痰3天，发热2天”、“腹痛、呕吐6小时”。

*避免使用“发现XX占位X天”（应为“体检发现XX占位X天”）或“确诊糖尿病X年，血糖控制不佳1周”（应为“糖尿病史X年，血糖控制不佳1周”）。

*若患者存在多个症状，应选择对诊断最有价值、最能反映疾病本质的症状作为主诉，其他症状可放入现病史中描述。

（三）现病史记录不完整、不系统，逻辑性差

现病史是病历的核心部分，应详细记录疾病的发生、发展、演变过程及诊治经过。

*常见缺陷：

*对起病情况（时间、地点、诱因、缓急）描述不清。

*主要症状特点（部位、性质、程度、持续时间、缓解或加剧因素）描述不具体。

*病情发展与演变过程记录不连贯，缺乏动态观察和分析。

*伴随症状记录不全，遗漏有鉴别诊断意义的阴性症状。

*外院诊治经过描述简单，仅罗列诊断，未详细记录检查结果、用药情况及疗效反应。

*与本次疾病无关的既往疾病史混入现病史。

*逻辑性不强，症状与体征、检查结果之间缺乏内在联系。

*注意事项：

*遵循“时间顺序”原则，从发病开始，按疾病发展的先后顺序描述。

*围绕主诉展开，详细描述每个主要症状的特点，如疼痛的性质（钝痛、刺痛、绞痛）、部位（精确到解剖位置）、程度（轻、中、重，或用VAS评分）、发作频率、持续时间、缓解方式等。

*系统询问并记录伴随症状，对于阴性症状，若与鉴别诊断有关，也应记录，如“无恶心呕吐”、“无畏寒发热”。

*外院诊治经过应详细摘录，包括做过的主要检查项目、关键结果、诊断意见、所用药物（名称、剂量、用法、疗程）及治疗后的反应，最好能注明医院名称及就诊日期。

*体现“动态变化”，如症状是加重、减轻还是无变化，以及对治疗的反应。

*避免流水账式记录，应体现医师的分析和思考，使记录具有逻辑性。

（四）既往史、个人史、婚育史、家族史记录简略或遗漏

这些部分是全面了解患者整体情况、评估手术风险、进行疾病诊断和鉴别诊断的重要依据。

*常见缺陷：

*既往史仅简单写“体健”，未系统询问和记录既往疾病史、手术史、外伤史、输血史、过敏史（药物、食物）。

*个人史中吸烟、饮酒史未注明年限及量；职业暴露史、冶游史等与疾病相关的重要信息遗漏。

*女性患者婚育史记录不全，如月经史（初潮年龄、周期、经期、末次月经）、婚育胎产史（结婚年龄、配偶健康状况、孕产胎次、子女健康状况）缺失或错误。

*家族史未询问或记录不详细，尤其对遗传性疾病、传染病等相关家族成员患病情况遗漏。

*注意事项：

*既往史：应按系统回顾，详细询问并记录。对重要疾病，应注明诊断时间、主要诊治经过、目前状况。手术史需注明手术名称、时间、原因、术者（若记得）及恢复情况。过敏史需明确过敏原及反应表现