医保电子凭证亲情绑定书面保证书范例.docxVIP

医保电子凭证亲情绑定书面保证书范例

甲方（申请人）：

姓名：________________

XXX号：________________

联系电话：________________

乙方（被申请人）：

姓名：________________

XXX号：________________

联系电话：________________

鉴于《中华人民共和国社会保险法》和《中华人民共和国电子签名法》的规定，甲乙双方在自愿、平等、协商一致的基础上，就甲方的亲属（乙方）使用甲方的医保电子凭证进行医疗费用结算事宜，达成如下书面保证协议：

一、权利与义务

甲方有权要求乙方按照本协议约定使用医保电子凭证进行医疗费用结算。

乙方有义务按照甲方的要求使用医保电子凭证进行医疗费用结算，并确保其真实性和合法性。

乙方承诺在使用医保电子凭证时，遵守国家相关法律法规和政策规定，不得用于非法目的。

甲方有权对乙方使用医保电子凭证的行为进行监督和管理，确保其合规性。

二、亲情绑定

乙方同意将其医保电子凭证与甲方的亲属（乙方）进行亲情绑定，以便甲方能够直接为乙方申请和使用医保电子凭证。

乙方应确保其医保电子凭证的真实性和合法性，不得伪造或篡改。

甲方应协助乙方完成亲情绑定流程，并提供必要的指导和支持。

三、必威体育官网网址条款

甲乙双方应对本协议内容及相关信息严格必威体育官网网址，未经对方书面同意，不得向第三方泄露。

本协议终止后，甲乙双方仍应继续履行必威体育官网网址义务，直至相关信息披露。

四、违约责任

如乙方违反本协议约定，未按约定使用医保电子凭证进行医疗费用结算，甲方有权要求乙方立即改正，并承担由此产生的一切损失。

如甲方违反本协议约定，未协助乙方完成亲情绑定，乙方有权要求甲方承担违约责任，并赔偿因此造成的损失。

五、争议解决

本协议的解释、执行及争议解决，适用中华人民共和国法律。

如甲乙双方在执行本协议过程中发生争议，应首先通过友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向甲方所在地人民法院提起诉讼。

六、其他

本协议自双方签字盖章之日起生效。

本协议一式两份，甲乙各执一份，具有同等法律效力。

甲方（申请人）：________________

日期：____年__月__日

乙方（被申请人）：________________

日期：____年__月__日

医保电子凭证亲情绑定书面保证书范例（1）

本人信息

姓名：________________________

XXX号码：________________________

医保电子凭证绑定的XXX：________________________

与被绑定人关系：________________________（如：父子、母子、夫妻等）

被绑定人信息

姓名：________________________

XXX号码：________________________

医保电子凭证绑定的XXX：________________________

保证事项

本人郑重声明并保证以下事项：

本人系被绑定人的合法亲属（或法定监护人），且已获得被绑定人的明确授权，同意为其医保电子凭证进行亲情绑定。

本人将妥善保管被绑定人的医保电子凭证，仅限于被绑定人本人就医购药等医保相关业务使用，不会冒用、盗用或用于任何非本人医保待遇的场景。

本人承诺因医保电子凭证保管不当或违规使用导致的一切后果（如资金损失、信息泄露、医保待遇违规等），均由本人自行承担全部责任，与被绑定人及医保经办机构无关。

若被绑定人需解除亲情绑定关系，本人将配合办理相关手续，并停止使用其医保电子凭证。

本人已充分了解医保电子凭证的使用规则及相关法律法规，并自愿接受医保管理部门的监督和管理。

其他说明

本保证书自签署之日起生效，至亲情绑定关系解除或被绑定人提出终止要求时失效。

若提供虚假信息或违反上述保证，本人愿意承担由此产生的一切法律责任。

本人确认：已仔细阅读并理解以上全部内容，自愿签署本保证书。

保证人（签字）：________________________

签署日期：______年____月____日

被绑定人（确认签字）：________________________

确认日期：______年____月____日

使用说明：

请保证人及被绑定人如实填写信息并亲笔签字，确保信息真实有效。

本保证书一式两份，保证人与被绑定人各执一份，或根据医保经办机构要求提交。

亲情绑定前需通过医保官方渠道（如国家医保服务平台APP）完成线上流程，本保证书仅为辅助材料，具体以当地医保政策为准。

医保电子凭证亲情绑定书面保证书范例（2）

尊敬的医保服务管理部门：

兹由[你的姓名]（以下简称“本人”）以书面形式正式提出，向贵单位申请办理医保电子凭证亲情绑定服务，以保证[家庭成员