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中心静脉穿刺术临床医学实验中心雷恩骏

第一节中心静脉穿刺术概述

通过中心静脉穿刺置入导管可测量中心静脉压，以衡量右心排出回心血量的能力。01为指导临床输血输液提出安全可靠的依据。02对特殊病人治疗具有重要的临床意义。03目的和意义：

严重创伤、休克以及急性循环功能衰竭等危重病人。需长期输液或静脉抗生素治疗。全胃肠外营养治疗。需接受大量、快速、输血、补液的病人，利用中心静脉压的测定可随时调节输入量和速度。适应证

心血管代功能不全的病人，进行危险性较大的手术或手术本身会引起血流动力学显著的变化，如嗜铬细胞瘤、大动脉瘤和心内直视手术等。研究麻醉药或治疗用药对循环系统的作用收集有关资料。经导管安置心脏临时起搏器。

0102030405凝血功能异常或近期有血栓形成病史穿刺血管引流区域有恶性病变穿刺血管引流区域感染或有外伤穿刺血管解剖位置异常躁动不安极不配合者禁忌证

四、中心静脉插管的途径

右颈内静脉2、锁骨下静脉

颈外静脉4、股静脉

第二节颈内静脉穿刺术

颈内静脉解剖颈内静脉起始于颅底，在颈部颈内静脉全程位于胸锁乳突肌锁骨头前缘的下面、颈总动脉的前外方，在胸锁关节处与锁骨下静脉汇合成无名静脉入上腔静脉。

成人颈内静脉颇粗，当扩张时直径可达2cm。右颈内静脉与无名静脉和上腔静脉几成一直线，加之胸导管位于左侧，以及胸膜顶右侧又低于左侧，这是临床上多选右颈内静脉插管的原因。

前路穿刺法平卧，头略偏向对侧，操作者的左手中、示指在中线旁开约3cm于胸锁乳突肌前缘向内推开颈总静脉。确定胸锁乳突肌前缘中点进针，针干与皮肤（冠状面）呈30°～45°角，针尖指向同侧乳头或锁骨中、内1/3交界处前进，常在胸锁乳突肌中段后面进入静脉。

也可在颈动脉三角处触及颈总动脉搏动，在搏动的外侧旁开0.5～1cm,相当于喉结或甲状软骨上缘水平作为进针点，穿刺针指向胸锁乳突肌下端所形成的三角，与颈内静脉走向一致进针，针干与皮肤呈30°～40°角。此路进针基本上可避免发生气胸，但误伤颈总动脉的机会较多。

中路穿刺法胸锁乳突肌下端胸骨头和锁骨头与锁骨上缘组成一个三角，称胸锁乳突肌角，颈内静脉正好位于此三角的中心位置。在三角形的顶端处约离锁骨上缘2～3cm横指作为进针点。

针干与皮肤呈30°角，与中线平行直接指向尾端。若试探未成功，针尖向外偏斜5°～10°指向胸锁乳突肌锁骨头内侧的后缘，常能成功。010102遇有肥胖、小儿以及全麻后病人，胸锁乳突肌标志常不清楚，作颈内静脉穿刺定点会有一定困难。02

一般刺入2～3cm即入静脉；若未成功，针尖略偏向外侧即可进入静脉。02可利用锁骨内侧端上缘的小切迹作为骨性标志，颈内静脉正好经此下行与锁骨下静脉汇合。穿刺时用左大母指按压，确认此切迹，在其上方约1～1.5cm进针，针干与中线平行，与皮肤呈30°～45°角，指向尾端前进。01

后路穿刺法在胸锁乳突肌的外侧缘中、下1/3交点或锁骨上2～3横指处作为进针点。在此部位,颈内静脉位于胸锁乳突肌的下面略偏外侧。

穿刺时肩部垫高，头尽量转向对侧，针干一般保持水平位，在胸锁乳突肌的深部指向胸骨柄上窝方向前进。针尖不宜过分向内侧深入过深，以免损伤颈总动脉。

穿刺器材主要包括：套管针、穿刺针、导引钢丝、深静脉导管等，市场上常供应配备完善的一次性中心静脉穿刺包。测压装置可采用多功能监测仪。

三、穿刺插管术操作方法颈内或锁骨下静脉插管虽各有不同进路，但插管技术基本上是一致的。

患者去枕仰卧位，最好头低15°～30（Trendelenburg体位），以保持静脉充盈和减少空气栓塞的危险性，头转向对侧。若病人存在肺动脉高压或充血性心力衰竭则可保持水平卧位穿刺。

肩背部略垫高，头转向对侧，使颈伸展。经锁骨上穿刺锁骨下静脉还要使肩胛下移，挺露锁骨上窝。

颈部皮肤消毒，术者穿无菌手术衣及手套，铺无菌单，显露胸骨上切迹、锁骨、胸锁乳突肌侧缘和下颌骨下缘。

触摸胸锁乳突肌的胸骨头和锁骨头以及与锁骨所形成的三角，确认三角形的顶部作为皮肤定点。清醒病人遇有胸锁乳突肌触摸不清，可嘱病人抬头并深吸气，常可显露胸锁乳突肌的轮廓。

用细针连接盛有局麻药液的注射器，在皮肤定点处作皮丘，并作皮下浸润麻醉。然后针干与中线平行。与皮肤呈30°～45°角指向尾端进针。在进针过程中保持注射器内轻度持续负压，使能及时判断针尖是否已进入静脉。一经成功，认准方向、角度和进针深度后拔出试探针。

按试穿针的角度、方向及深度用18G穿刺针进行穿刺，边进针边回抽血，抽到静脉血表示针尖位于颈内静脉。

穿入较深，针尖已穿破颈内静脉，则可慢慢退出,边退针边回抽，抽到静脉血后，减少穿刺针与额面的角度，当血液回抽和注入十分通畅时，注意固定好穿刺针位置，不可移动，否则极易滑出颈内静