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中医治疗知情同意书

患者姓名：__________性别：__________年龄：__________身份证号：__________

联系方式：__________现住址：__________就诊卡号：__________

主诊医师：__________（执业证书编号：__________）科别：__________入院/就诊日期：__________年__________月__________日

一、患者病情与诊断结论

经四诊合参（望、闻、问、切）及必要的现代医学检查（如血常规、影像学等），目前中医诊断为：__________（病名），证属__________（证型）；西医诊断（如有）：__________（病名）。

病情__________（简述主诉、现病史、既往史、过敏史及当前主要症状，如“反复胃脘胀痛3年，加重1周，伴反酸、纳差，舌淡红、苔白腻，脉弦滑；胃镜提示慢性非萎缩性胃炎；既往无药物过敏史”）。

二、拟实施的中医治疗方案

根据《中医临床诊疗指南》及患者当前病情，经科室讨论（或医师评估），拟采用以下中医综合治疗方案，具体内容如下：

（一）中药内服治疗

1.方剂组成：__________（具体方剂名称及药物组成，如“香砂六君子汤加减：木香10g、砂仁6g（后下）、党参15g、白术12g、茯苓15g、炙甘草6g、陈皮10g、半夏9g”）。

2.炮制与煎服法：

-中药饮片均选用符合《中国药典》标准的道地药材，部分药物需特殊处理（如先煎、后下、烊化等，需注明：“生龙骨30g先煎30分钟，砂仁6g后下”）；

-煎药器具建议使用砂锅或陶罐（避免铁器、铝器），加冷水浸泡30分钟，第一煎加水至药材上2-3cm，武火煮沸后文火煎煮25分钟，取汁约200ml；第二煎加水至药材上1-2cm，文火煎煮20分钟，取汁约200ml；两煎混合后分早晚两次温服（饭后1小时）。

3.疗程与调整：初始疗程为__________周（如2周），根据服药后症状改善情况（如疼痛缓解程度、舌苔脉象变化）及实验室指标（如炎症因子、胃镜复查结果），每__________天（如3-5天）复诊调整方剂（可能涉及药物加减、剂量调整或更换治法）。

（二）中医外治疗法（可多选，需逐项说明）

1.针灸治疗

-选穴依据：根据“经络辨证”原则，取__________经穴为主（如“胃俞、脾俞、中脘、内关、足三里”），结合阿是穴（压痛点）；

-操作方法：选用0.30mm×40mm无菌一次性针灸针，常规消毒后直刺/斜刺（如中脘穴直刺1.5寸，足三里直刺2寸），行提插捻转补泻手法（如脾胃虚弱证用补法，肝胃不和证用泻法），留针30分钟，每日1次，10次为1疗程；

-注意事项：治疗前需排空膀胱，饥饿、疲劳状态下暂缓；孕妇腹部、腰骶部及合谷、三阴交等穴位禁针；糖尿病患者需严格消毒，避免感染。

2.推拿治疗

-手法与部位：采用“揉法、摩法、推法”为主，作用于__________部位（如“胃脘部、背俞穴区”）；

-操作流程：患者取仰卧位，医者以掌根顺时针揉摩胃脘部5分钟（频率120次/分），继以拇指按揉中脘、天枢穴各1分钟（力度以患者耐受为度）；后取俯卧位，用滚法放松背部膀胱经3分钟，重点按揉胃俞、脾俞穴；

-禁忌提示：局部皮肤破损、骨折、肿瘤部位禁止推拿；骨质疏松患者避免重手法；急性炎症期（如胃出血活动期）暂缓。

3.艾灸治疗

-选穴与灸法：选取__________穴（如“关元、气海、足三里”），采用__________法（如“温和灸”或“隔姜灸”）；

-操作规范：艾条距皮肤2-3cm（以局部温热无灼痛为度），每穴灸10-15分钟（至皮肤红晕）；隔姜灸时姜片厚2-3mm，扎数孔，置艾炷（如黄豆大小），每穴灸3-5壮；

-特殊提醒：瘢痕体质者避免化脓灸；高热、阴虚火旺者慎用；治疗后需检查皮肤有无烫伤，避免接触冷水。

4.拔罐治疗

-部位与罐具：选取__________部位（如“背部膀胱经走行区”），使用玻璃罐或抽气罐；

-操作步骤：暴露治疗部位，用闪火法/抽气法拔罐，留罐时间5-15分钟（以皮肤出现淡红色痧点为度，避免紫黑瘀斑）；

-禁忌情况：皮肤过敏、水肿、大血管处禁拔；孕妇腹部、腰骶部禁拔；出血倾向（如血小板减少）者禁用。

（三）其他特色疗法（如穴位贴敷、耳穴压豆等）

1.穴位贴敷：药物组成（如“吴茱萸、白芥子、延胡索按2:1:1打粉，醋调为糊”），贴敷穴位（如“双侧胃俞、中脘”），每次贴敷4-6小时（儿童2-4小时）