中医内科诊所三伏灸知情同意书.docxVIP

中医内科诊所三伏灸知情同意书

患者基本信息

姓名：__________性别：__________年龄：__________身份证号：__________

联系方式：__________现住址：__________

一、治疗项目概述

三伏灸是基于中医“冬病夏治”“天人相应”理论的特色外治疗法，选择每年初伏、中伏、末伏及加强伏（共4-5个时段）的特定日期，将辛温通阳的中药（如白芥子、延胡索、甘遂、细辛等，具体配伍根据患者体质调整）研磨成粉，以生姜汁或蜂蜜调制成药饼，贴敷于人体特定穴位（如肺俞、脾俞、肾俞、大椎、关元等），通过药物对穴位的持续刺激及透皮吸收，激发经络气血运行，调节脏腑功能，达到温阳散寒、扶正祛邪的目的。该疗法适用于虚寒体质及冬季易发或加重的慢性疾病，是中医“治未病”思想的具体实践。

二、适应症

（一）呼吸系统疾病：慢性支气管炎（缓解期）、支气管哮喘（非急性发作期）、过敏性鼻炎（季节性或常年性，属肺气虚寒型）、慢性阻塞性肺疾病（稳定期）、反复呼吸道感染（儿童及成人）。以上疾病多因肺脾肾阳气不足，寒邪伏于体内，遇冬季寒冷诱发或加重，三伏灸通过温肺健脾补肾，增强机体抗寒能力。

（二）消化系统疾病：慢性胃肠炎（属脾胃虚寒型，表现为脘腹冷痛、喜温喜按、遇冷腹泻）、功能性消化不良（餐后饱胀、纳差，伴畏寒肢冷）、肠易激综合征（腹泻型，受凉或进食生冷后加重）、溃疡性结肠炎（缓解期，证属脾肾阳虚）。此类疾病病位在脾胃，阳气不足则运化失司，三伏灸温运脾阳，改善中焦虚寒状态。

（三）骨关节系统疾病：类风湿性关节炎（寒湿阻络型，关节冷痛、遇寒加重）、强直性脊柱炎（早期，腰脊冷痛、活动不利）、骨关节炎（膝、肩等大关节，冷痛肿胀，得温则舒）、产后身痛（产后气血不足，风寒湿邪侵袭，肢体关节冷痛）。中医认为“寒主收引”，阳气不足则寒湿留滞经络，三伏灸温通经络，驱散寒邪。

（四）妇科疾病：原发性痛经（寒凝血瘀型，经前或经期小腹冷痛，得热痛减）、慢性盆腔炎（属寒湿瘀滞型，下腹冷痛、腰骶酸痛，带下清稀）、月经后期（属胞宫虚寒型，月经错后、量少色暗）、产后恶露不绝（阳气不足，胞宫失摄，恶露量多色淡）。胞宫喜暖恶寒，三伏灸温胞散寒，调理冲任。

（五）儿科疾病：小儿反复呼吸道感染（肺脾气虚型，易感冒、咳嗽，动则汗出）、小儿遗尿（肾气不足型，睡中遗尿，醒后方觉，神疲乏力）、小儿哮喘（缓解期，喉间痰鸣，面白形寒）、小儿脾胃虚弱（纳呆食少、大便溏薄，形体消瘦）。小儿“稚阳未充”，三伏灸扶助阳气，增强体质。

（六）亚健康状态：畏寒肢冷（四肢不温，冬季尤甚，属阳气不达四末）、免疫力低下（易疲劳、易感冒，自汗或盗汗）、慢性疲劳综合征（神疲乏力、精神萎靡，无器质性病变）、睡眠障碍（属心脾两虚或心肾阳虚型，失眠多梦、易醒）。此类人群多因阳气不足或阴阳失调，三伏灸平衡阴阳，提升正气。

三、禁忌症

（一）绝对禁忌症：

1.妊娠及哺乳期女性（尤其是腰腹部、腰骶部穴位贴敷可能刺激子宫，哺乳期乳房周围穴位需避免）；

2.贴敷部位皮肤存在破损、感染、湿疹、疱疹等（药物刺激可能加重皮肤损伤或引发感染扩散）；

3.急性感染性疾病发作期（如肺炎急性期、急性胃肠炎、化脓性扁桃体炎等，表现为高热、咳嗽脓痰、腹痛腹泻等）；

4.凝血功能障碍或出血倾向（如血小板减少症、白血病、血友病等，贴敷后可能因皮肤轻微损伤导致出血不止）；

5.严重心、肺、肝、肾等器官功能不全（如心力衰竭Ⅲ级以上、呼吸衰竭、肝硬化失代偿期、慢性肾功能衰竭尿毒症期）；

6.恶性肿瘤晚期（体质极度虚弱，无法耐受药物刺激，且可能因免疫反应影响病情）；

7.对贴敷药物成分（如白芥子、细辛等）明确过敏者（既往贴敷后出现严重皮疹、瘙痒、呼吸困难等）。

（二）相对禁忌症：

1.糖尿病患者（血糖控制不佳，空腹血糖＞8.0mmol/L或餐后2小时血糖＞11.1mmol/L，高血糖状态下皮肤修复能力差，易发生感染或水疱不愈）；

2.瘢痕体质（贴敷后若出现水疱，愈合后可能形成明显瘢痕，影响外观或功能）；

3.精神疾病患者（如精神分裂症、躁狂症等，无法配合贴敷操作或正确表达不适）；

4.3岁以下婴幼儿（皮肤娇嫩，贴敷时间过长易导致皮肤损伤，需经医师评估后谨慎使用）；

5.经期女性（腰腹部、腰骶部穴位贴敷可能增加月经量，需避开相关穴位或缩短贴敷时间）。

四、操作流程及注意事项

（一）操作前准备：

1.预约登记：患者需提前与本诊所预约贴敷时间（初伏、中伏、末伏及加强伏共4次，建议连续3年为1个疗程），登记个人信息及病史。

2.体质辨识：医师通过四诊合参（望舌、切脉、询问症状及生活习惯）评估患者体质，确定是