医疗质量和安全管理工作计划.docxVIP

医疗质量和安全管理工作计划

一、指导思想

以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，深入贯彻落实《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》《医疗质量管理办法》等法律法规，坚持“以患者为中心”的服务理念，以提升医疗质量、保障医疗安全为核心，健全质量安全管理体系，强化全员质量安全意识，持续改进医疗服务流程，防范医疗风险，为人民群众提供安全、优质、高效的医疗服务。

二、工作目标

医疗质量持续提升：门诊、住院诊断符合率≥95%，急危重症抢救成功率≥85%，平均住院日≤8天，处方合格率≥98%。

医疗安全有效保障：全年医疗事故发生率≤0.01%，重大医疗差错发生率≤0.1%，医院感染发生率≤3%，药品不良反应报告率100%。

管理体系更加完善：健全医疗质量安全核心制度执行监督机制，完善不良事件上报与分析流程，实现质量安全数据动态监测。

服务流程持续优化：患者满意度≥90%，门诊候诊时间≤30分钟，检查检验结果及时反馈率≥95%。

三、主要工作任务

（一）健全医疗质量安全管理体系

完善制度框架

修订《医疗质量与安全管理委员会章程》，明确职责分工，每季度召开质量安全分析会。

细化18项医疗质量安全核心制度（如三级查房、分级护理、会诊、死亡病例讨论等）的执行标准，制定考核细则。

强化组织保障

成立由院长任组长的医疗质量安全工作领导小组，下设医疗质量、护理质量、院感控制、药事管理等专项工作组。

各临床科室设立质控小组，明确科室质控员职责，落实“科室-职能部门-院级”三级质控网络。

（二）加强重点环节质量控制

医疗核心制度落实

开展核心制度专项督查，每月抽查运行病历、门诊处方，重点核查三级查房、手术安全核查、危急值报告等制度执行情况。

推行“非计划二次手术”“严重并发症”等重大不良事件根因分析制度，制定改进措施并跟踪效果。

重点患者安全管理

对重症患者、手术患者、老年患者、儿童患者等高风险人群实施“重点标识”管理，制定个性化照护计划。

规范手术分级管理，严格执行手术审批和授权制度，开展手术安全核查率100%。

合理医疗行为监管

加强抗菌药物、辅助用药、激素临床应用管理，每月对用药金额前10位的品种进行合理性评估。

规范检查检验项目申请，推广临床路径管理，提高病种入径率≥70%，完成率≥90%。

（三）强化医疗风险防范与处置

不良事件管理

完善“自愿、非惩罚性”不良事件上报系统，鼓励主动上报医疗安全（不良）事件，目标年上报例数≥200例。

每季度对不良事件进行分类汇总，分析高频事件（如跌倒、用药错误、压疮等），制定针对性预防措施。

纠纷预警与调解

建立医疗纠纷预警机制，对高风险患者、投诉集中科室实行重点监控，提前介入化解矛盾。

规范投诉处理流程，投诉办结率100%，患者满意度≥85%。

（四）提升医疗服务规范化水平

技术准入与培训

严格开展新技术、新项目临床应用准入审批，未经批准不得开展。

组织全员医疗质量安全培训，内容包括核心制度、法律法规、应急预案等，培训覆盖率100%，考核合格率≥95%。

病历质量与病案管理

开展病历质量专项质控，甲级病案率≥90%，杜绝丙级病历。

推进电子病历应用水平分级评价，确保符合国家四级标准。

（五）加强医院感染控制管理

院感监测与防控

落实医院感染病例监测，目标发病率≤3%，漏报率≤10%。

加强重点部门（ICU、手术室、内镜中心、新生儿科）管理，环境卫生学监测合格率≥95%。

手卫生与职业防护

推广“手卫生五大时刻”，手卫生依从率≥85%，正确率≥90%。

完善医务人员职业暴露处置流程，暴露后随访率100%。

（六）推进信息化支撑与数据利用

质量安全数据平台建设

整合HIS、LIS、PACS系统数据，建立医疗质量安全动态监测平台，实现关键指标实时预警。

开发不良事件上报、临床路径管理、合理用药监测等模块，提升管理效率。

数据分析与持续改进

每月发布《医疗质量与安全简报》，对异常指标进行趋势分析，提出改进建议。

运用PDCA、根本原因分析（RCA）等工具，推动质量问题闭环管理。

四、实施步骤

动员部署阶段（1-2月）：制定年度计划，召开启动大会，明确责任分工。

组织实施阶段（3-10月）：按月推进重点任务，开展季度督查，及时整改问题。

总结评估阶段（11-12月）：全面总结工作成效，考核指标完成情况，形成年度报告，制定下一年度计划。

五、保障措施

组织保障：院领导班子定期研究质量安全工作，协调解决重大问题。

经费保障：设立专项经费，用于培训、设备更新、信息化建设等。

考核奖惩：将医疗质量安全指标纳入科室绩效考核，实行“一票否决制”，对表现突出的科室和个人予以表彰。

文化建设：开展“质量安全月”“患者安全目标”主题活动，营造“人人重视质量、人人参与安全”的文化氛围。

六、附件（略）

《医疗质量安全核心制度执行检查表》