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医学住院医生临床技能训练手册

前言

临床技能是医学实践的基石，对于住院医生而言，系统、规范的临床技能训练不仅是完成日常医疗工作的保障，更是未来成长为一名优秀临床医师的关键。本手册旨在为住院医生提供一套实用、严谨的临床技能训练指引，涵盖病史采集、体格检查、临床思维、基本操作、沟通协作及医疗文书等核心方面。我们期望通过本手册的学习与实践，帮助住院医生夯实基础，提升临床综合能力，最终更好地服务于患者。本手册并非一成不变的教条，临床实践瞬息万变，住院医生应在遵循基本原则的基础上，结合具体病例灵活运用，并不断总结反思，持续精进。

第一章病史采集：获取临床信息的基石

病史采集是临床诊断的第一步，也是建立医患信任的开端。一份详尽、准确的病史，往往能为诊断提供重要线索，甚至直接导向正确的诊断方向。

1.1病史采集的基本原则与准备

*环境准备：选择安静、私密的环境，避免干扰，让患者感到舒适与尊重。

*仪态与态度：着装整洁，态度诚恳、耐心，语言温和、清晰，避免使用专业术语或可能引起患者不安的言辞。

*自我介绍与目的说明：清晰向患者介绍自己，并简要说明病史采集的目的和大致所需时间。

*建立信任：通过积极倾听、适当回应（如点头、眼神交流），鼓励患者充分表达。

*保护隐私：承诺对患者提供的信息必威体育官网网址。

1.2病史采集的核心内容

1.2.1一般项目

包括患者姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、职业、籍贯、现住址、入院日期、病史陈述者及可靠程度。

1.2.2主诉

患者就诊时最主要的痛苦或最明显的症状/体征及其持续时间。力求简明扼要，通常不超过20个字。

1.2.3现病史

病史采集的核心部分，应详细记录疾病的发生、发展、演变及诊治经过。

*起病情况与患病时间：明确起病的急缓、可能的诱因。

*主要症状的特点：包括部位、性质、程度、持续时间、诱发或缓解因素、发展变化情况。

*伴随症状：记录与主要症状同时或随后出现的其他症状，注意其与主要症状的关系，对鉴别诊断至关重要。

*诊治经过：详细询问患者发病后至入院前在院外接受的检查、诊断（包括实验室、影像学结果）、治疗措施（药物名称、剂量、用法、疗程、疗效）及病情变化。

*一般情况：患病以来的精神状态、食欲、睡眠、大小便、体重变化等。

1.2.4既往史

*平素健康状况。

*既往疾病史：按时间顺序记录既往患过的重要疾病，包括其诊断、治疗及转归。

*外伤手术史：受伤原因、部位、诊治情况；手术名称、时间、原因、术中和术后情况。

*输血史：输血原因、血型、输血量、有无不良反应。

*过敏史：对药物、食物等过敏情况，需详细记录过敏原及反应表现。

*预防接种史：按国家规定的预防接种程序询问。

1.2.5系统回顾

简要回顾各系统有无与本次疾病相关或需排除的症状，避免遗漏。

1.2.6个人史

*出生地及长期居住地，有无疫区、疫水接触史。

*生活习惯：有无吸烟、饮酒史，具体年限及量；有无特殊饮食偏好。

*职业及工作条件：有无粉尘、毒物接触史。

*婚姻及性生活史。

1.2.7月经史与生育史（女性患者）

月经初潮年龄、周期、经期、经量、颜色、有无痛经，末次月经时间。妊娠次数、分娩次数、流产史、有无难产、产后出血等。

1.2.8家族史

父母、兄弟姐妹、子女的健康状况，有无与患者类似疾病，有无遗传病史、传染病史。

第二章体格检查：发现体征的艺术

体格检查是医生运用自己的感官或借助简单工具（听诊器、血压计等）对患者进行身体检查的方法。规范的体格检查能够发现有价值的阳性体征或阴性表现，为诊断提供依据。

2.1体格检查的基本要求与注意事项

*环境准备：安静、温暖、光线充足，必要时屏风遮挡。

*患者准备：嘱患者放松，取适当体位。

*医生准备：着装整洁，剪短指甲，洗手（或手消毒）。检查前向患者说明检查目的，取得配合。

*顺序规范：通常按头、颈、胸、腹、脊柱、四肢、神经系统的顺序进行，避免重复或遗漏。对危重患者，可先进行重点检查，待病情稳定后再补充全面检查。

*手法正确：熟悉并正确运用视诊、触诊、叩诊、听诊等基本检查方法。

*对比检查：左右对比、上下对比，注意对称性。

*全面系统与重点突出相结合：既要全面检查，又要根据病史重点关注相关系统和部位。

2.2各系统体格检查要点

2.2.1一般检查

生命体征（体温、脉搏、呼吸、血压）、发育与营养、意识状态、面容与表情、体位与步态、皮肤黏膜、淋巴结。

2.2.2头颈部检查

头部：头发、头皮、头颅形态、眼（眉毛、眼睑、结膜、巩膜、角膜、瞳孔、眼球运动）、耳（外耳、乳突、听力）、鼻（外形、鼻腔、鼻窦）、口（口唇、口腔黏膜、牙齿、牙龈、舌