面神经麻痹病历书写规范范文.docxVIP

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2025-10-01 发布于北京
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面神经麻痹病历书写规范范文.docx

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面神经麻痹病历书写规范范文

病历一

患者姓名：李XX

性别：男

年龄：45岁

职业：工人

婚姻状况：已婚

入院日期：20XX年X月X日

记录日期：20XX年X月X日

病史陈述者：患者本人

可靠程度：可靠

主诉

左侧面部麻木、口角歪斜3天。

现病史

患者于3天前晨起洗漱时发现左侧面部麻木，左侧眼睑闭合不全，口角向右侧歪斜，饮水时左侧口角漏水，无头痛、头晕，无恶心、呕吐，无肢体活动障碍。在当地诊所给予口服药物治疗（具体药物不详），症状无明显缓解，为进一步诊治来我院就诊，门诊以“面神经麻痹”收入院。自发病以来，精神尚可，饮食、睡眠欠佳，大小便正常。

既往史

既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心