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患者自带药品使用知情同意书

尊敬的患者：

药品作为特殊商品，其质量关系到患者的生命安全。药品质量的保证在于药品的外包装、

保存温、湿度等特定的仓储条件，药品在生产、流通环节中要求也十分严格。医务人员很难

凭肉眼判断患者自带药品真伪、来源是否合法；储存是否得当及质量是否合格。因此使用患

者自带药品有可能会造成过敏反应、不良反应等后果，造成患者的人身损害。为保证患者用

药安全，现做出如下知情告知：

1.患者病情如确需使用，必须自愿签署《自带药品使用知情同意书》；

2.若因应用该药出现不良反应及不良后果，责任由患方承担；但如果输液过程中出现不

良反应，医院应秉持人道主义原则，病情危急时积极履行抢救义务，但相关费用及不良后果

由患方承担；

3.请患者严格按照《药品说明书》存放要求，妥善保管好自己的药物；

4.以下情况我院拒绝使用，敬请谅解：①拒接签署《自带药品使用知情同意书》的；②

不能说明自带药品合法来源的；③所带药品标签不清或无药品说明书的；④需特殊保管的药

品如：冷藏、避光等，不能提供符合规范存放条件的；⑤过期或一个月内到效期的；⑥国产

药品无国药准字号的；⑦进口药品未标明进口药品注册证号的；⑧可疑、来路不明的。

5.凡是药品均具有副作用，对特殊体质的病人则更为明显，其不良反应可引起各种不

良后果：①输液反应：如寒战、发热、抽蓄、呼吸困难等；②过敏反应：如皮疹、瘙痒等，

严重者可出现过敏性休克；③消化道症状：如恶心、呕吐、腹泻、便血等；④神经精神症状：

如头晕、头痛、听力下降等；⑤心、肺、肝、肾等重要脏器损害；⑥其它一些毒副作用，严

重者可导致病人死亡。

科室:患者姓名:年龄:性别:临床诊断:

药品名称生产厂家规格批号有效期数量药品来源使用方法使用原因

经过医生告知，我已充分理解上述谈话内容的含义。由于病情需要、治疗方便，我主动

要求在人民医院输注自带药品，并愿承担由此产生的一切风险及不良后果，签字为证。

患者签名：

患者家属签名：与患者关系：

医师签名：签字日期：年月日时分