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医院医保办开展群众身边不正之风和腐败问题集中整治工作方案度

为深入贯彻落实党中央、国务院关于加强医疗卫生行业作风建设的决策部署，切实解决群众身边的不正之风和腐败问题，维护医保基金安全，保障人民群众的切身利益，提升医院医保服务质量和水平，结合医院实际，制定本集中整治工作方案。

一、工作目标

通过开展集中整治工作，全面排查医院医保办在医保政策执行、医保费用管理、医保服务等方面存在的不正之风和腐败问题，严肃查处违规违纪违法行为，建立健全长效监管机制，规范医保服务行为，提高医保管理水平，确保医保基金安全合理使用，增强人民群众对医保服务的获得感和满意度。

二、整治范围和内容

整治范围

医院医保办全体工作人员，以及涉及医保服务的各临床科室、医技科室和相关部门。

整治内容

1.医保政策执行方面

-重点排查是否存在对医保政策宣传不到位、解读不准确，导致参保患者误解医保政策的问题。

-检查是否严格执行医保目录、诊疗项目、服务设施标准等政策规定，有无擅自扩大医保支付范围、分解收费、重复收费、超标准收费等违规行为。

-查看是否存在将不符合入院指征的患者收住入院、挂床住院、冒名住院等骗取医保基金的行为。

2.医保费用管理方面

-审查医保费用审核制度是否健全，审核流程是否规范，有无审核不严、把关不力，导致医保费用不合理支出的情况。

-检查是否存在虚开医疗费用票据、套取医保基金的问题，以及在医保费用结算过程中是否存在拖延结算、克扣患者报销款等行为。

-排查是否存在与药品、医疗器械供应商勾结，通过虚增采购数量、抬高采购价格等方式套取医保基金的腐败行为。

3.医保服务方面

-调查医保窗口工作人员是否存在服务态度恶劣、推诿扯皮、刁难参保患者等问题。

-检查是否存在利用职务之便，为参保患者提供虚假证明材料、协助骗取医保待遇等违规行为。

-查看是否建立健全医保投诉处理机制，对参保患者的投诉是否及时受理、调查和处理。

4.内部管理方面

-检查医保办内部管理制度是否完善，岗位设置是否合理，是否存在一人多岗、职责不清等问题。

-排查是否存在违规干预医保审核、结算等工作，为个人或单位谋取私利的行为。

-审查医保办工作人员是否存在接受药品、医疗器械供应商的回扣、礼品、宴请等不正当利益的问题。

三、工作步骤

动员部署阶段（[具体时间区间1]）

1.成立医院医保办开展群众身边不正之风和腐败问题集中整治工作领导小组，由医院主要领导任组长，分管领导任副组长，医保办、财务科、审计科、纪检监察室等相关部门负责人为成员。领导小组下设办公室，负责集中整治工作的组织协调和日常工作。

2.制定印发集中整治工作方案，明确整治目标、范围、内容、步骤和工作要求。

3.召开集中整治工作动员大会，传达上级有关文件精神，对集中整治工作进行全面动员和部署，提高全体工作人员对集中整治工作重要性的认识。

自查自纠阶段（[具体时间区间2]）

1.组织医保办全体工作人员和涉及医保服务的各科室、部门认真学习医保政策法规和相关文件精神，提高政策水平和法纪意识。

2.各科室、部门对照整治内容，认真开展自查自纠工作，全面梳理医保服务过程中存在的问题，建立问题台账，明确整改措施和整改期限。

3.医保办对各科室、部门的自查自纠情况进行检查指导，督促整改落实。对自查自纠不认真、走过场的科室和部门，要责令重新进行自查自纠。

监督检查阶段（[具体时间区间3]）

1.医院纪检监察室、审计科等部门组成联合检查组，对医保办和各科室、部门的集中整治工作进行监督检查。通过查阅资料、现场检查、走访调查等方式，重点检查医保政策执行、医保费用管理、医保服务等方面存在的问题。

2.设立举报电话和举报邮箱，广泛接受社会各界和参保患者的监督举报。对举报的问题线索，要及时进行调查核实，严肃查处违规违纪违法行为。

3.对监督检查中发现的问题，要及时反馈给相关科室和部门，责令限期整改。对整改不力的，要严肃追究相关人员的责任。

整改落实阶段（[具体时间区间4]）

1.各科室、部门对监督检查中发现的问题，要认真分析原因，制定切实可行的整改措施，明确整改责任人，确保整改工作取得实效。

2.医保办要加强对整改工作的跟踪督促，定期检查整改情况，及时掌握整改进度。对整改过程中遇到的困难和问题，要及时协调解决。

3.整改工作结束后，各科室、部门要向医院集中整治工作领导小组办公室提交整改报告，经审核通过后，视为整改完成。

总结评估阶段（[具体时间区间5]）

1.医保办对集中整治工作进行全面总结，总结经验教训，分析存在的问题和不足，提出改进措施和建议。

2.医院集中整治工作领导小组对集中整治工作进行评估，