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院感每月质控问题及整改措施

院感每月质控问题及整改措施

一、手卫生方面

（一）存在问题

1.手卫生依从性不足：在日常医疗护理操作中，部分医护人员对手卫生的重视程度不够，导致手卫生依从性未达到理想标准。例如，在接触患者前后、进行无菌操作前、接触患者体液后等关键节点，常常出现未及时洗手或使用手消毒剂的情况。尤其是在忙碌时段，医护人员为了节省时间，往往忽视手卫生环节。经统计，在本月的质控检查中，手卫生依从率仅为75%，其中外科科室的依从率相对较低，仅为70%。

2.手卫生方法不正确：虽然大部分医护人员知晓七步洗手法，但在实际操作中，仍有不少人不能严格按照规范执行。如洗手时间不足，未达到规定的40-60秒；揉搓步骤不完整，遗漏部分手指、指缝等部位；使用手消毒剂时，剂量不足，未能充分覆盖手部皮肤。在本月的随机抽查中，发现约30%的医护人员手卫生方法存在不同程度的问题。

3.手卫生设施配备不完善：部分科室的洗手设施存在损坏或配备不足的情况。例如，部分洗手池的水龙头出水不畅，洗手液补充不及时，干手纸短缺等。此外，一些病房的手消毒剂放置位置不合理，不方便医护人员取用，影响了手卫生的执行效果。

（二）整改措施

1.加强培训与教育：组织全院医护人员进行手卫生专项培训，邀请院感专家进行授课，详细讲解手卫生的重要性、正确的洗手方法和手消毒剂的使用规范。培训结束后，进行理论考试和操作考核，确保每位医护人员都能熟练掌握手卫生知识和技能。同时，在科室内部开展定期的手卫生知识小讲座和操作示范，强化医护人员的手卫生意识。

2.建立监督机制：成立手卫生监督小组，由各科室的院感监控护士组成，定期对科室的手卫生执行情况进行检查和督导。监督小组采用隐蔽观察的方式，记录医护人员在不同操作环节的手卫生执行情况，并及时反馈检查结果。对于手卫生依从性差和方法不正确的医护人员，进行一对一的指导和纠正。同时，将手卫生执行情况纳入个人绩效考核，对表现优秀的医护人员给予奖励，对不达标的人员进行处罚。

3.完善手卫生设施：对全院的洗手设施进行全面检查和维护，及时修复损坏的水龙头、更换洗手液和干手纸。根据医护人员的工作流程和操作习惯，合理调整手消毒剂的放置位置，确保在每个操作区域附近都能方便地取用。此外，定期对手卫生设施进行清洁和消毒，保证其卫生状况良好。

二、无菌技术操作方面

（一）存在问题

1.无菌物品管理不规范：部分科室的无菌物品存放不符合要求，如无菌包未按照有效期先后顺序摆放，导致过期无菌包仍在使用；无菌物品与非无菌物品混放，增加了污染的风险。在本月的质控检查中，发现有2个科室存在过期无菌包未及时清理的情况，1个科室的无菌物品与清洁用品放置在同一橱柜内。

2.无菌操作流程不严格：在进行无菌技术操作时，部分医护人员未能严格遵守操作规程。例如，在打开无菌包时，未注意保持无菌区域的完整性；使用无菌持物钳时，未按照规定的方法夹取无菌物品，导致无菌物品被污染。在本月的手术科室质控检查中，发现有3例手术人员在操作过程中违反无菌原则，如手术衣袖口接触到非无菌物品等。

3.一次性无菌物品使用不当：一些医护人员在使用一次性无菌物品时，存在浪费和滥用的现象。例如，一次性注射器、输液器等物品在未达到使用期限时就被丢弃；同时，部分科室对一次性无菌物品的回收和处理不规范，存在随意丢弃的情况，增加了医疗废物传播疾病的风险。

（二）整改措施

1.加强无菌物品管理培训：组织医护人员学习无菌物品的管理规范，包括无菌物品的储存、有效期管理、发放和使用等方面的知识。培训结束后，进行考核，确保医护人员能够正确掌握无菌物品的管理方法。同时，在科室内部建立无菌物品管理台账，对无菌物品的出入库情况进行详细记录，定期进行盘点，及时清理过期无菌物品。

2.强化无菌操作技能培训：邀请手术室资深护士对全院医护人员进行无菌技术操作培训，通过理论讲解、视频演示和现场操作示范等方式，让医护人员熟悉无菌操作的流程和要点。培训结束后，进行操作考核，要求每位医护人员都能熟练掌握无菌技术操作技能。在日常工作中，鼓励医护人员相互监督，及时纠正不规范的无菌操作行为。

3.规范一次性无菌物品使用：制定一次性无菌物品使用管理制度，明确一次性无菌物品的使用范围和标准，杜绝浪费和滥用现象。同时，加强对一次性无菌物品回收和处理的管理，要求各科室按照医疗废物管理规定，将使用后的一次性无菌物品分类收集、密封包装，并及时交由专业的医疗废物处理机构进行处理。

三、环境清洁与消毒方面

（一）存在问题

1.环境清洁不到位：部分科室的地面、桌面、门窗等表面存在灰尘和污渍，清洁频率不足。例如，一些病房的地面在患者出院后未能及时进行彻底清洁，导致细菌滋生。在本月的环境卫生检查中，发现有4个科室的病房地面清洁不达标，2个科室