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医院医保基金使用内部管理制度

一、总则

为加强医院医保基金使用管理，保障医保基金安全，规范医疗服务行为，根据国家和地方有关医保政策法规，结合医院实际情况，制定本内部管理制度。本制度适用于医院内所有涉及医保基金使用的科室、部门及人员。医保基金使用应遵循合法、合规、合理的原则，确保基金使用的安全性、有效性和公平性。

二、组织管理

1.医保管理委员会：成立以院长为组长，分管副院长为副组长，医务科、财务科、医保办、各临床科室主任等为成员的医保管理委员会。其主要职责为贯彻执行国家和地方医保政策法规，制定医院医保管理工作的总体目标和规划；定期召开医保管理工作会议，研究解决医保工作中的重大问题；监督、检查医保政策在医院的落实情况，对医保管理工作进行考核和评估。

2.医保办公室：设立专门的医保办公室，配备专职医保管理人员。医保办公室负责具体的医保管理工作，包括医保政策的宣传、培训和解释；医保费用的审核、结算和统计分析；医保患者就医流程的指导和协调；与医保经办机构的沟通和联系等。

3.科室医保管理小组：各临床科室成立以科主任为组长的医保管理小组，负责本科室医保政策的落实和医保费用的管理。科室医保管理小组要定期组织本科室人员学习医保政策，规范医疗服务行为，控制医保费用不合理增长。

三、医保政策宣传与培训

1.宣传工作：通过医院内部宣传栏、电子显示屏、网站、微信公众号等多种渠道，向医院职工和医保患者宣传医保政策法规、报销流程、报销标准等内容。在医院门诊、住院大厅等显著位置设置医保政策咨询台，安排专人解答患者的医保问题。定期组织医保政策宣传活动，发放宣传资料，提高医保政策的知晓率。

2.培训工作：医保办公室定期组织医院职工进行医保政策培训，培训内容包括医保政策法规、医保服务协议、医保费用结算办法等。新入职员工必须参加医保政策岗前培训，经考核合格后方可上岗。各临床科室要定期组织本科室人员进行医保政策学习和讨论，不断提高医护人员的医保政策水平和业务能力。

四、医保费用审核与结算

1.费用审核：医保办公室要建立健全医保费用审核制度，对医保患者的医疗费用进行严格审核。审核内容包括医疗服务项目的合理性、收费标准的合规性、医保报销范围的准确性等。医保审核人员要认真核对医保患者的病历、处方、检查检验报告等资料，确保医疗费用的真实性和合理性。对于不符合医保政策规定的费用，要及时通知科室进行整改，并不予报销。

2.费用结算：医保办公室要按照医保经办机构的要求，及时、准确地报送医保费用结算资料。在医保费用结算过程中，要严格遵守医保服务协议的规定，确保医保费用结算的顺利进行。对于医保经办机构审核后扣除的费用，医保办公室要及时与科室沟通，分析原因，采取措施进行整改。

五、医疗服务行为管理

1.规范诊疗行为：医护人员要严格遵守临床诊疗规范和技术操作常规，合理检查、合理治疗、合理用药。在为医保患者提供医疗服务时，要根据患者的病情和实际需要，选择适宜的检查、治疗和用药方案，不得过度检查、过度治疗、过度用药。

2.严格执行医保目录：医护人员要严格执行医保药品目录、诊疗项目目录和医疗服务设施标准，不得擅自扩大医保报销范围。在使用医保目录外的药品、诊疗项目和医疗服务设施时，要事先征得患者或其家属的同意，并签订知情同意书。

3.加强病历管理：病历是医疗服务的真实记录，也是医保费用审核的重要依据。医护人员要认真书写病历，确保病历内容真实、完整、准确。病历书写要符合《病历书写基本规范》的要求，不得伪造、篡改病历。医保办公室要定期对病历进行检查，发现问题及时督促科室进行整改。

六、医保信息系统管理

1.系统维护与安全：医院要建立健全医保信息系统管理制度，加强医保信息系统的维护和安全管理。安排专人负责医保信息系统的日常维护和管理，确保系统的正常运行。定期对医保信息系统进行数据备份，防止数据丢失。加强医保信息系统的安全防护，设置用户权限，防止医保信息泄露。

2.数据上传与管理：医保办公室要按照医保经办机构的要求，及时、准确地上传医保患者的就医信息和费用结算信息。要定期对医保信息系统的数据进行统计分析，为医院医保管理工作提供决策依据。

七、监督与考核

1.内部监督：医保管理委员会要定期对医院医保基金使用情况进行监督检查，发现问题及时责令整改。医保办公室要加强对各科室医保工作的日常监督，定期对医保费用进行抽查审核。各科室医保管理小组要加强对本科室医保工作的自查自纠，及时发现和解决问题。

2.考核评价：医院要建立医保工作考核评价机制，将医保工作纳入科室和个人的绩效考核体系。考核内容包括医保政策执行情况、医保费用控制情况、医疗服务质量等。对于医保工作成绩突出的科室和个人，要给予表彰和奖励；对于医保工作存在问题的科室和个人，要给予批评和处罚。

八、违规处理

1.对违规科室和个人