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市人民医院重大问题请示报告制度

为了强化市人民医院的管理水平，确保医疗服务质量与安全，有效应对和解决医院运行过程中的重大问题，特制定本重大问题请示报告制度。

一、引言

市人民医院作为本地区重要的医疗服务机构，承担着保障人民群众生命健康的重大责任。随着医疗行业的不断发展和社会对医疗服务需求的日益提高，医院面临着诸多复杂的挑战和问题。建立健全重大问题请示报告制度，能够及时、准确地向上级主管部门反馈医院运行中遇到的重大问题，为科学决策提供依据，从而保障医院的稳定发展和医疗服务的持续改进。

二、自查情况

（一）医疗质量安全方面

1.病历书写质量：随机抽取了过去一个月内的500份病历进行检查，发现存在问题的病历有85份，占比17%。其中，病历书写不规范、记录不完整的情况较为突出，如部分病历的体格检查描述过于简略，重要阳性体征未详细记录；手术记录中对手术步骤的描述不够清晰，关键操作细节缺失。

2.医疗差错事故：对近半年内的医疗差错事故进行统计分析，共发生一般医疗差错12起，其中给药错误3起，检查检验结果漏报5起，手术部位错误1起，输血错误1起，其他差错2起。虽然这些差错均未造成严重的医疗后果，但反映出医院在医疗流程管理和医护人员责任心方面存在一定问题。

3.医院感染管理：对医院各科室的医院感染防控措施落实情况进行了检查，发现部分科室存在消毒隔离不严格的问题。例如，部分病房的物体表面清洁消毒不彻底，消毒液浓度不符合要求；手术室的空气净化系统维护不到位，细菌培养结果超标。

（二）医疗服务水平方面

1.患者满意度调查：通过问卷调查和电话回访的方式，对近一个月内出院的1000名患者进行了满意度调查，患者总体满意度为82%。其中，患者对医护人员服务态度的满意度为85%，对医疗技术水平的满意度为80%，对医院就诊环境的满意度为78%。部分患者反映在就诊过程中存在挂号难、候诊时间长、缴费排队时间长等问题。

2.投诉处理情况：对近半年内的患者投诉进行了统计分析，共收到有效投诉35起，其中对医护人员服务态度的投诉12起，对医疗费用的投诉8起，对医疗质量的投诉7起，对医院管理的投诉6起。投诉处理的平均时长为3个工作日，患者对投诉处理结果的满意度为75%。

（三）医院管理运营方面

1.财务收支情况：对医院上一年度的财务收支情况进行了审计，全年总收入为5亿元，总支出为4.8亿元，收支结余为2000万元。其中，医疗收入占总收入的80%，药品收入占总收入的15%，其他收入占总收入的5%。在支出方面，人员经费支出占总支出的40%，药品及卫生材料支出占总支出的30%，设备购置及维护支出占总支出的15%，其他支出占总支出的15%。

2.设备管理情况：对医院的医疗设备进行了全面清查，共有各类设备2000余台（件），其中大型设备100余台（件）。部分设备存在老化、故障频发的问题，如CT机、核磁共振仪等大型设备的使用年限已超过10年，维修成本较高。同时，设备的使用效率也有待提高，部分设备存在闲置现象。

3.人力资源管理情况：医院现有职工1500人，其中卫生技术人员1200人，占职工总数的80%。在卫生技术人员中，高级职称人员200人，占卫生技术人员总数的16.7%；中级职称人员400人，占卫生技术人员总数的33.3%；初级职称人员600人，占卫生技术人员总数的50%。部分科室存在人员短缺的问题，如急诊科、重症医学科等科室的医护人员工作负荷较大。

三、问题分析

（一）医疗质量安全问题的原因

1.医护人员培训不足：部分医护人员对病历书写规范、医疗核心制度等知识掌握不够扎实，缺乏系统的培训和考核。同时，随着医疗技术的不断发展和更新，部分医护人员的业务水平未能及时跟上，导致在医疗操作过程中出现失误。

2.医疗流程管理不完善：医院的医疗流程存在一些不合理的地方，如检查检验报告的传递不及时、手术安排不够合理等，容易导致医疗差错的发生。此外，医院的质量控制体系不够健全，对医疗质量的监督和检查力度不够，未能及时发现和纠正存在的问题。

3.医院感染防控意识淡薄：部分医护人员对医院感染防控的重要性认识不足，未能严格执行消毒隔离制度和无菌操作技术。同时，医院的感染管理部门对医院感染防控工作的指导和监督不够到位，导致医院感染防控措施落实不到位。

（二）医疗服务水平问题的原因

1.医院信息化建设滞后：医院的信息化系统不够完善，挂号、缴费、检查检验等环节未能实现智能化、便捷化，导致患者就诊流程繁琐，候诊时间长。此外，医院的信息系统与医保系统、上级医院等未能实现有效对接，影响了医疗服务的效率和质量。

2.医护人员服务意识不强：部分医护人员缺乏