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透视山东城乡居民医保：公平性的多维剖析与展望

引言

在我国社会保障体系不断完善的进程中，基本医疗保险制度作为民生保障的重要支柱，对于维护居民健康权益、促进社会公平稳定发挥着关键作用。山东省城乡居民基本医疗保险制度自整合实施以来，打破了城乡二元结构在医疗保障领域的壁垒，实现了制度框架的统一，使城乡居民公平享有基本医疗保险待遇，在保障居民健康、减轻医疗负担等方面成效显著。据相关数据显示，近年来山东省城乡居民医保参保率稳定在较高水平，为广大居民筑牢了抵御疾病风险的防线，切实提升了居民的安全感与幸福感。

公平性作为基本医疗保险制度的核心价值追求，直接关系到制度的可持续性与社会认可度。医保公平涵盖多个维度，包括参保机会公平，确保每一位居民都有平等参与医保的权利；筹资公平，依据居民的经济能力合理分担医保费用；待遇公平，使参保居民在患病就医时能获得与缴费相对应的医疗补偿；服务可及性公平，保证居民无论身处城市还是乡村，都能便捷地享受基本医疗服务。对山东省城乡居民基本医疗保险制度公平性展开深入研究，不仅有助于精准评估制度运行的实际成效，发现其中存在的短板与不足，还能为进一步优化制度设计、提升保障水平提供科学依据，推动医保制度更加公平、更可持续，让改革发展成果更多更公平惠及全体人民。

一、山东省城乡居民基本医疗保险制度概述

山东省城乡居民基本医疗保险制度的发展历程，是一部顺应时代发展、不断改革创新的民生保障进阶史。2013年11月，山东省政府作出重大决策，印发《关于建立居民基本医疗保险制度的意见》，将城镇居民基本医保制度和新型农村合作医疗制度合二为一，统一为居民基本医疗保险制度，明确由人力资源社会保障部门负责管理，打破了长期以来城乡二元医疗保障结构，为城乡居民公平享有医保待遇奠定了制度基础。随后，2014年，山东省出台《山东省整合城乡居民基本医疗保险工作实施方案》，推动各级新农合机构、人员、编制、固定资产、资金、文书档案、数据资料等整体划转移交人社部门。到2014年底，山东城乡居民医保整合工作全面完成，划转接收新农合工作人员2134名，标志着山东省在全国率先完成城乡居民基本医疗保险制度的统一，开启了医保制度发展的新篇章。

整合后的山东省城乡居民基本医疗保险制度，在参保范围、筹资方式、待遇标准等方面都有明确规定，构建起一个全面且系统的医疗保障体系。在参保范围上，广泛覆盖不属于职工基本医疗保险参保范围的城乡居民，涵盖农村居民、城镇非从业居民、全日制各类高等学校、中等职业学校、中小学校和幼儿园的在校学生，以及取得本县居住证、未参加职工医疗保险的非本县户籍人员，最大限度地将各类群体纳入医保保障网。

在筹资方式上，实行个人缴费与财政补助相结合的模式，充分体现了政府与个人共同分担医疗保障责任的理念。以2024年为例，山东省将居民基本医疗保险政府补助标准由每人每年610元提高至640元，进一步增强医保基金支撑能力，同时个人缴费标准也相应调整，如淄博市2025年学生儿童每人每年为360元，成年居民每人每年460元，这种筹资结构既考虑到居民的经济承受能力，又确保了医保基金有稳定的资金来源。此外，对于特困人员、低保对象、返贫致贫人口等困难群体，政府给予全额或定额资助，切实减轻其参保负担，保障其能够平等地享受医保待遇，体现了制度的公平性与人文关怀。

在待遇标准方面，山东省城乡居民基本医疗保险制度提供了全方位的医疗保障。住院待遇上，参保居民在不同等级医疗机构住院，报销比例有所差异，如济宁市参保居民在一、二、三级医疗机构住院，报销比例分别为85%、75%、60%，一个年度内居民基本医疗保险基金最高支付15万元，有效减轻了居民因大病住院产生的高额医疗费用负担。大病保险待遇进一步提升了对重特大疾病的保障能力，济宁市居民大病保险起付标准为1.2万元，个人负担的合规医疗费用在不同区间分别给予60%-75%的补偿，一个医疗年度内，居民大病保险每人最高给予40万元的补偿。门诊慢特病待遇也为慢性病患者提供了有力支持，参保居民可享受门诊慢性病待遇，甲类病种居民基本医疗保险基金支付比例为70%，乙类病种在不同等级医疗机构报销比例为45%-65%。普通门诊待遇方面，居民门诊统筹不再实行定点签约就医管理，参保居民在市内所有基层定点医疗机构发生的医保统筹支付范围内的普通门诊医疗费用，均可由门诊统筹基金支付，一个年度内最高支付限额为300元，使居民日常门诊就医也能得到医保的实惠。

二、公平性评估维度与方法

（一）评估维度

参保公平性：聚焦于城乡居民是否拥有平等的参保机会，是否存在因地域、户籍、经济状况等因素导致部分人群参保受阻的现象。涵盖了对特殊群体（如老年人、残疾人、低收入家庭等）参保权益保障程度的考量