肩周炎的病历书写.docxVIP

肩周炎的病历书写

患者王某某，男性，52岁，已婚，搬运工人，因“右肩疼痛伴活动受限3月，加重1周”于2024年3月15日14:30步行就诊。

一、主诉

右肩疼痛伴活动受限3月，加重1周。

二、现病史

患者3月前无明显诱因出现右肩酸痛，初始为间断性，以夜间静息时为著，偶因翻身压迫右肩痛醒，疼痛范围局限于肩前区及三角肌区域，未向颈部或上肢放射。疼痛程度评分（VAS）约3-4分（0分为无痛，10分为剧痛），日常提重物（5kg）时感肩部发紧，未予重视。2月前疼痛逐渐转为持续性，VAS升至5-6分，右肩外展、上举时出现明显卡顿感，无法完成“梳头”“穿脱上衣”等动作，曾于社区诊所就诊，诊断为“肩周劳损”，予双氯芬酸钠贴膏外敷（每日1贴），疼痛缓解不明显。1周前搬运20kg重物后，右肩突发锐痛，VAS达7-8分，夜间需口服“布洛芬缓释胶囊”（0.3gqn）方可入睡，右肩主动活动显著受限，仅能完成前屈30°、外展20°动作，被动活动时肩周牵拉痛明显，无肩部红肿、发热，无上肢麻木、无力，无颈部疼痛及头痛，为进一步诊治来院。自发病以来，精神、食欲可，睡眠因疼痛受影响（夜间觉醒2-3次），大小便正常，体重无明显变化。

三、既往史

否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史；否认结核、肝炎等传染病史；2018年因“右足跖骨骨折”行石膏固定，无手术史；否认药物、食物过敏史。

四、个人史

生于本地，长期从事搬运工作（20年），每日搬运重物（10-30kg）约8小时，工作环境潮湿（仓库无空调，冬季阴冷）；吸烟10年（10支/日），偶尔饮酒（白酒约50ml/周）；否认冶游史。

五、体格检查

T36.5℃，P78次/分，R18次/分，BP128/76mmHg。神志清，营养中等，步入诊室，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，双侧瞳孔等大等圆（3mm），对光反射灵敏。颈软，无抵抗，双侧甲状腺未触及肿大，颈静脉无怒张。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音；心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音4次/分。脊柱无侧弯，四肢关节无红肿畸形。

专科检查（右肩部）：

-视诊：右肩无红肿，肩峰下区域稍塌陷，三角肌轻度萎缩（双侧三角肌周径：右侧28cm，左侧30cm），肩锁关节无隆起。

-触诊：肩峰下间隙（喙肩韧带下方）、喙突尖部、肱二头肌长头腱沟（结节间沟）压痛（+），压痛点局限，无放射痛；肩周肌肉（冈上肌、冈下肌、三角肌）紧张，弹性减退；未触及异常包块或骨擦感。

-活动度检查（主动/被动）：前屈上举：30°/60°（正常180°）；外展：20°/45°（正常90°）；后伸内旋：指尖仅达第8胸椎棘突（正常可及第12胸椎棘突）；外旋（肘贴胸壁）：10°/20°（正常45°）；内旋（手背触对侧肩胛骨）：未达肩胛下角（正常可及肩胛下角）。

-特殊试验：Dugas征（+）（右手搭左肩时肘部无法贴胸壁）；Neer征（-）（前屈上举无明显撞击痛）；Hawkins征（-）（内旋上举无疼痛加重）；肩袖抗阻试验（冈上肌：外展30°抗阻无无力感；冈下肌：外旋抗阻肌力5级）。

六、辅助检查

-血常规：白细胞6.8×10?/L，中性粒细胞58%，淋巴细胞32%，血红蛋白145g/L，血小板220×10?/L（均正常）。

-炎症指标：C反应蛋白5mg/L（正常10mg/L），血沉12mm/h（正常20mm/h）。

-右肩正位+冈上肌出口位X线：右肩关节间隙正常，关节面光滑，肱骨大结节处可见轻度骨质疏松，未见骨质破坏、骨赘或钙化影。

-右肩MRI（2024年3月15日，本院）：轴位+冠状位+矢状位扫描显示：右肩关节囊增厚（厚度约3mm，正常2mm），T2WI呈高信号（提示炎症水肿）；肩袖肌腱（冈上肌、冈下肌）连续性完整，未见撕裂，肌腱内可见散在T2高信号（轻度水肿）；肱二头肌长头腱周围少量积液；关节腔少量积液（约2ml）；周围软组织（三角肌、斜方肌）未见明显异常。

七、初步诊断

右肩冻结肩（粘连性肩关节囊炎）

八、鉴别诊断

1.肩袖损伤：多有明确外伤史（如摔倒时手撑地、提重物扭伤），疼痛以肩峰前外侧为主，主动外展上举时无力（肌力5级），MRI可见肌腱连续性中断或全层撕裂。本例无外伤史，抗阻试验肌力正常，MRI未显示肌腱撕裂，可排除。

2.颈椎病（神经根型）：表现为颈肩痛伴上肢放射痛、麻木，可有颈部活动受限，压颈试验（Spurling征）或臂丛牵拉试验（+），颈椎MRI可见神经根受压。本例无颈部症状及上肢神经定位体征，颈椎查体阴性，可排除。

3.肩部肿瘤：多为夜间静息痛进行性加重，伴体重下降、贫