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肠梗阻个案护理报告完整范文

一、病例介绍

患者，男性，68岁，因“腹痛、腹胀伴呕吐3天”入院。患者3天前无明显诱因出现脐周阵发性绞痛，疼痛逐渐加剧，伴腹胀、恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，不含胆汁，无排气、排便。既往有腹部手术史（阑尾切除术）。

入院查体：体温37.8℃，脉搏96次/分，呼吸20次/分，血压130/80mmHg。急性痛苦面容，神志清楚，皮肤干燥，弹性差。腹部膨隆，未见肠型及蠕动波，全腹压痛，无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，肠鸣音亢进，可闻及气过水声。

实验室检查：血常规：白细胞12.0×10?/L，中性粒细胞0.85；血生化：血钾3.2mmol/L，血钠135mmol/L，血氯98mmol/L；血气分析：pH7.32，BE-5mmol/L。腹部X线平片显示：多个气液平面，呈阶梯状排列。

二、护理评估

（一）生理评估

1.疼痛：与肠内容物通过障碍，肠管扩张、痉挛有关。患者自述腹痛剧烈，呈阵发性绞痛，影响睡眠和休息。

2.体液不足：与呕吐、禁食、胃肠减压导致体液丢失过多有关。患者皮肤干燥，弹性差，尿量减少，血生化提示低钾血症。

3.营养失调：低于机体需要量，与呕吐、禁食、胃肠吸收功能障碍有关。患者近期体重下降，面色苍白，精神萎靡。

4.潜在并发症：肠坏死、感染性休克。患者腹痛持续不缓解，体温升高，白细胞计数增加，有发生肠坏死和感染性休克的风险。

（二）心理社会评估

患者因腹痛、腹胀等不适症状，且对疾病的预后不了解，表现出焦虑、恐惧的情绪。患者家属对疾病的治疗和护理知识缺乏了解，担心患者的病情，也存在一定的心理压力。

三、护理目标

1.患者腹痛、腹胀症状缓解，舒适感增加。

2.患者体液平衡得到维持，脱水症状改善。

3.患者营养状况逐渐改善，体重稳定。

4.患者未发生肠坏死、感染性休克等并发症，或并发症得到及时发现和处理。

5.患者焦虑、恐惧情绪减轻，能积极配合治疗和护理。

四、护理措施

（一）一般护理

1.休息与体位：患者应绝对卧床休息，取半卧位，以减轻腹部张力，缓解疼痛，同时有利于呼吸。

2.禁食、胃肠减压：禁食期间，应向患者及家属解释禁食的重要性，取得配合。胃肠减压是治疗肠梗阻的重要措施之一，通过胃肠减压可以吸出胃肠道内的气体和液体，减轻腹胀，降低肠腔内压力，改善肠壁血液循环。在胃肠减压过程中，应保持胃管通畅，密切观察引流液的颜色、性质和量，并做好记录。若引流液为血性，应警惕肠坏死的可能。

3.口腔护理：由于患者禁食、胃肠减压，口腔内分泌物减少，细菌易滋生，应每日进行口腔护理2-3次，以保持口腔清洁，预防口腔感染。

（二）病情观察

1.生命体征：密切观察患者的体温、脉搏、呼吸、血压变化，每1-2小时测量一次。若患者体温持续升高、脉搏加快、血压下降，应警惕感染性休克的发生。

2.腹部症状和体征：观察患者腹痛、腹胀的程度、部位、性质及变化，有无压痛、反跳痛及肌紧张。若腹痛加剧，腹胀加重，出现腹膜刺激征，应考虑肠坏死的可能。同时，注意观察肠鸣音的变化，若肠鸣音由亢进转为减弱或消失，也提示病情加重。

3.呕吐情况：观察呕吐的次数、量、颜色和性质，记录呕吐物的量，以准确评估患者的体液丢失情况。若呕吐物为血性，应及时报告医生。

4.出入量：准确记录患者的出入量，包括饮水量、输液量、呕吐量、胃肠减压引流量、尿量等，以指导补液治疗。

（三）治疗配合

1.补液治疗：根据患者的脱水程度、电解质紊乱情况和血气分析结果，遵医嘱合理补液，纠正水、电解质和酸碱平衡失调。在补液过程中，应注意控制输液速度，避免过快或过慢。同时，密切观察患者的心肺功能，防止发生肺水肿和心力衰竭。

2.抗感染治疗：遵医嘱使用抗生素，以预防和控制感染。在使用抗生素过程中，应注意观察药物的疗效和不良反应，如有无过敏反应、胃肠道反应等。

3.解痉止痛：对于腹痛剧烈的患者，可遵医嘱使用解痉止痛药物，如山莨菪碱等。但在诊断未明确前，禁用吗啡、哌替啶等强效镇痛药，以免掩盖病情。

（四）心理护理

1.向患者及家属介绍肠梗阻的病因、治疗方法和预后，使他们对疾病有一个正确的认识，减轻焦虑、恐惧情绪。

2.关心患者的生活和心理需求，耐心倾听患者的诉说，给予心理支持和安慰。

3.鼓励患者树立战胜疾病的信心，积极配合治疗和护理。

（五）健康教育

1.饮食指导：向患者及家属讲解饮食与肠梗阻的关系，指导患者在病情恢复后逐渐恢复饮食。开始时应给予少量流食，如米汤、藕粉等，待胃肠功能恢复后，再逐渐过渡到半流食、软食，最后恢复正常饮食。避免食用辛辣、油腻、刺激性食物，以及易产气的食物，如豆类、牛奶等。

2.活动指导：鼓励患者在病情允许的情况下早期活动，如床上翻身、四肢活动等