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家属陪护知情同意书

患者姓名：__________性别：__________年龄：__________住院号：__________科室：__________床号：__________临床诊断：__________（以下简称“患者”）

陪护家属姓名：__________与患者关系：__________身份证号：__________（以下简称“陪护人员”）

为保障患者住院期间的治疗安全与护理质量，明确医患双方在陪护过程中的权利义务，根据《中华人民共和国民法典》《医疗纠纷预防和处理条例》《医疗机构管理条例》等相关法律法规，结合患者当前病情及诊疗需要，经医患双方充分沟通，就陪护相关事宜达成如下知情同意内容：

一、陪护必要性说明

经治医师及责任护士已向陪护人员详细告知患者当前病情：__________（需填写具体病情，如“患者因脑出血术后意识模糊，存在坠床、跌倒高风险；因慢性阻塞性肺疾病急性加重期，需24小时监测呼吸频率及血氧饱和度；因老年痴呆伴精神行为异常，需专人约束防走失”等）。基于患者病情评估，其在住院期间无法独立完成以下事项：

1.生活自理：包括但不限于进食、如厕、移动、个人卫生清洁；

2.安全防护：包括但不限于防坠床、防跌倒、防误吸、防自伤或伤人；

3.治疗配合：包括但不限于按时用药、配合检查操作、观察并反馈病情变化；

4.心理支持：因疾病导致焦虑、抑郁等情绪问题，需家属情感安抚。

因此，患者需固定陪护人员全程陪护（陪护时间：每日____时至次日____时，特殊情况需调整时需提前向医护人员报备），以确保治疗护理措施有效落实，降低意外事件发生风险。

二、陪护人员权利

1.病情知情权：有权向经治医师、责任护士了解患者当前病情、诊疗方案、护理重点及预后评估，医护人员将通过口头告知、书面沟通（如病情告知书、护理计划单）等方式如实说明。

2.护理参与权：有权参与患者护理计划制定（如饮食调整、康复训练方案），可就患者个性化需求（如宗教信仰、生活习惯）向医护人员提出合理建议，医护人员将在符合医疗原则的前提下予以尊重。

3.操作监督权：有权监督医护人员执行诊疗护理操作时的规范流程（如核对患者身份、无菌操作、药物配伍禁忌），发现异常可立即提出疑问，医护人员应及时解释并纠正。

4.投诉建议权：对病房环境、服务态度、医疗质量等有异议时，可向科室护士长、医务科（需填写医院具体部门）反映，相关部门将在24小时内给予答复。

三、陪护人员义务

1.遵守医院管理规范

（1）严格执行探视陪护制度：陪护期间不得擅自增加陪护人数（原则上仅限1名固定陪护人员），不得带无关人员进入病房；非陪护时段（如每日____时至____时）需离开病房，特殊情况需经主管医师批准并登记。

（2）维护病房秩序：不得在病房内大声喧哗、吸烟、使用大功率电器（如电水壶、电热毯）；不得随意搬动病床、医疗设备及急救物品（如氧气瓶、吸痰器）；保持病房卫生，垃圾需分类投入指定容器。

（3）保护患者隐私：不得擅自翻阅患者病历、检查报告等医疗文书；不得向无关人员泄露患者病情、个人信息及治疗细节。

2.配合医疗护理工作

（1）如实提供健康信息：陪护人员需主动告知自身健康状况（如是否患有传染病、精神疾病、严重心肺疾病等），若出现发热、咳嗽、腹泻等症状，应立即停止陪护并报告医护人员。

（2）协助完成基础护理：

-饮食护理：按医护人员指导（如流质、半流质、低盐低脂饮食）准备患者餐食，喂食时需确认患者意识清醒、无呛咳风险，喂食后清洁口腔；

-排泄护理：协助行动不便患者使用便器，观察尿液、粪便颜色、性状及量，发现异常（如血尿、黑便、尿量骤减）立即报告护士；

-体位管理：长期卧床患者需每2小时协助翻身拍背，观察皮肤受压部位是否有红肿、破损，配合护士完成压疮预防措施（如使用气垫床、涂抹润肤剂）；

-康复训练：按康复治疗师指导协助患者进行肢体功能锻炼（如关节被动活动、坐立训练），避免暴力牵拉导致二次损伤。

（3）参与治疗安全管理：

-用药配合：严格按医嘱时间、剂量协助患者服药，核对药名、规格（如“硝苯地平缓释片30mg/片，每日1次”），观察用药后反应（如头晕、皮疹、恶心），出现异常立即呼叫护士；

-检查/操作配合：协助患者完成检查前准备（如空腹、憋尿、肠道准备），检查途中全程陪同，使用平车/轮椅时固定好患者，防止坠车；

-管路护理：患者带有引流管（如导尿管、胃管、胸腔闭式引流管）时，需保持管路通畅，避免折叠、扭曲，观察引流液颜色、量（如“腹腔引流液24小时超过500ml