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包皮包茎环切术知情同意书

姓名：___________性别：___________年龄：___________病历号：___________科别：___________床号：___________

一、患者当前病情及手术必要性

经临床检查，您目前诊断为________（填写具体诊断，如“包茎”“包皮过长伴反复感染”“包皮过长合并包皮口狭窄”等）。包茎指包皮口狭小，无法上翻显露阴茎头；包皮过长指自然状态下包皮覆盖全部阴茎头及尿道外口，但可上翻显露。您的具体情况为：________（描述症状，如“包皮口仅能通过细尿管，排尿时包皮前端膨起呈球状，反复出现包皮龟头炎（近____月内发作____次，表现为局部红肿、瘙痒、渗液）”“包皮虽可上翻但覆盖阴茎头超过2/3，日常清洁困难，包皮垢堆积明显”“包皮过长合并性生活时疼痛（因包皮口狭窄导致勃起后牵拉痛）”等）。

包茎及包皮过长可能引发以下健康问题：

1.感染风险：包皮腔内易存留包皮垢（由脱落上皮细胞、腺体分泌物及细菌组成），为细菌繁殖提供环境，可导致反复发作的包皮龟头炎（表现为局部红肿、疼痛、瘙痒、异常分泌物），严重时可引发尿道炎、前列腺炎甚至上尿路感染（如肾盂肾炎）。

2.排尿功能影响：严重包茎患者可能出现排尿困难（排尿时包皮前端膨大呈“鼓包”状），长期可导致膀胱残余尿量增加、膀胱逼尿肌功能受损，甚至影响上尿路结构（如输尿管扩张、肾积水）。

3.性功能及生殖健康：包皮过长或包茎可能导致龟头敏感度异常（部分患者因长期包裹出现过度敏感，引发早泄；部分因反复炎症导致敏感度下降，影响性体验），包茎患者可能因勃起时包皮口狭窄产生牵拉痛，影响性生活质量。此外，包皮垢长期刺激可能增加阴茎癌发生风险（流行病学研究显示，包茎患者阴茎癌发病率显著高于正常人群）。

4.性传播疾病易感性：包皮腔内环境利于病原体（如HPV、淋球菌、衣原体）定植，增加性传播疾病感染风险。

基于上述病情评估，经科室讨论，认为手术治疗（包皮环切术）是改善您当前症状、降低远期并发症风险的有效手段。

二、手术方式选择及原理

根据您的具体情况（如包皮口狭窄程度、阴茎发育状态、是否合并感染等），拟采用以下手术方式（可多选说明）：

（一）传统包皮环切术（剪刀/手术刀切除）

通过手术刀或剪刀切除多余包皮，丝线或可吸收线逐层缝合内外板。优点为术野清晰，可灵活调整切除范围，适合包皮严重粘连、合并局部畸形（如包皮系带过短）的患者；缺点为手术时间较长（约30-40分钟），术中出血相对较多，术后缝线需拆除（或使用可吸收线自行脱落）。

（二）包皮吻合器环切术（一次性包皮切割缝合器）

利用吻合器机械切割并同时缝合包皮内外板，钛钉或吻合钉固定切口。优点为手术时间短（约10-15分钟），出血少，切口整齐；缺点为可能出现钛钉残留（需术后2-4周自行脱落，部分患者需手动拆除），对包皮厚度及弹性要求较高（过厚或过薄可能影响吻合效果）。

（三）包皮环扎术（商环等器械）

通过环形器械结扎多余包皮，利用缺血原理使远端包皮坏死脱落。优点为无开放切口，术后外观相对整齐；缺点为脱落时间较长（约2-3周），期间可能出现局部渗液、疼痛，需严格避免碰撞。

最终手术方式将根据术中实际情况（如包皮粘连程度、血供分布、患者阴茎发育状态）调整，主刀医师有权在保障安全的前提下选择最适宜的术式。

三、手术风险及并发症（包括但不限于以下内容）

尽管包皮环切术为泌尿外科常见手术，技术成熟，但任何手术均存在风险。以下为可能出现的术中及术后并发症，需您充分了解：

（一）术中风险

1.出血：阴茎血供丰富（主要由阴茎背动脉及包皮血管丛供血），术中可能因血管分支未完全结扎（如阴茎背浅静脉分支、包皮系带处血管）导致出血。轻微出血可通过压迫或电凝止血；若出现动脉性出血（喷射状出血），需精准结扎或缝合止血，可能延长手术时间。

2.邻近组织损伤：阴茎皮肤菲薄，与皮下组织连接紧密，分离包皮与阴茎头粘连时可能损伤龟头黏膜（表现为点状渗血），或误切包皮系带（导致系带过短，术后勃起疼痛）。

3.麻醉相关风险：本手术通常采用局部麻醉（阴茎背神经阻滞+局部浸润麻醉）。麻醉风险包括：

-局部麻醉药过敏（罕见，表现为皮疹、呼吸困难、血压下降）；

-麻醉药误入血管（可导致心率失常、抽搐，需立即停止注射并对症处理）；

-麻醉效果不全（部分患者因个体差异出现术中疼痛，可能需追加麻醉或调整术式）。

（二）术后近期并发症（术后1-4周）

1.切口出血/血肿：术后24-48小时为出血高发期，常见原因为活动过多（如行走、勃起）导致缝线或吻合钉松动，或患者自身凝血功能异常（如