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基本医疗保险病人使用自费药品和自费项目知情同意书

患者姓名：___________性别：___________年龄：___________医保类型：___________（城镇职工/城乡居民/其他）住院号：___________科室：___________床号：___________

根据《中华人民共和国社会保险法》《医疗保障基金使用监督管理条例》及国家、省（市）基本医疗保险相关政策规定，为保障您的知情选择权与合法权益，现就您在本次诊疗过程中可能使用的自费药品及自费项目相关事项向您说明如下，请您仔细阅读并理解后签署本同意书。

一、自费药品及自费项目的定义与范围

本同意书中“自费药品”指未纳入国家、省（市）基本医疗保险药品目录（含甲类、乙类）的药品，包括但不限于：

1.国家医保目录外的创新药、专利药、进口原研药（如部分靶向治疗药物、生物制剂）；

2.虽已上市但因疗效、经济性等未被医保目录纳入的新型药品；

3.符合临床指南但超出医保限定支付范围的药品（如超出适应症、超出疗程或剂量限制的药品）；

4.中药饮片及中药制剂中明确标注“不予支付”的品种（如部分滋补类中药）。

“自费项目”指未纳入基本医疗保险支付范围的诊疗项目、医用耗材及医疗服务设施，包括但不限于：

1.诊疗项目：如PET-CT检查（部分地区医保仅覆盖特定适应症）、基因检测（非医保限定的癌症靶点检测）、细胞治疗（如CAR-T疗法）、高端物理治疗（如体外冲击波治疗非医保适应症）；

2.医用耗材：如进口人工关节（超出医保支付标准的部分）、可吸收缝合线（医保目录外材质）、心脏介入手术中使用的药物洗脱球囊（非医保支付类型）；

3.医疗服务设施：如特需病房床位费（超出普通病房标准的部分）、单独病房护理费、家庭式产房使用费；

4.其他：如康复治疗中使用的非医保限定的辅助器具（智能康复机器人）、美容性质的医疗服务（如瘢痕修复超出功能恢复必要范围的部分）。

二、使用自费药品及自费项目的必要性说明

经治医师已对您的病情进行全面评估（病历号：___________），目前诊断为___________（具体疾病名称及诊断依据见病历记录）。根据《___________疾病诊疗指南（202X年版）》《临床路径（202X年版）》及本医疗机构临床诊疗规范，针对您的病情，存在以下需要使用自费药品或自费项目的情形（勾选或详细说明）：

□医保目录内无疗效相当的替代药品/项目：经检索国家、省（市）医保目录及本机构药品/项目库，医保支付范围内无与该自费药品/项目疗效、安全性匹配的替代选择（具体对比信息：如医保目录内某药品为一代药物，您的病情需三代药物控制，但三代药物未纳入医保；或医保支付项目为传统开腹手术，您的病情需达芬奇机器人辅助手术，该项目未纳入医保）。

□医保目录内替代药品/项目存在明确禁忌症或无法耐受：经评估，医保目录内某药品（如___________）可能引发您___________（具体不良反应，如过敏、肝肾功能损伤）；或某项目（如___________）因您___________（具体身体状况，如严重心肺功能不全）无法实施，因此需选择自费药品/项目（具体名称：___________）。

□患者病情特殊需个体化治疗：您的病情属于___________（如罕见病、复杂并发症、多药耐药），根据国内外权威文献（如《___________》）及多学科会诊意见（会诊记录见病历第___________页），需使用___________（自费药品/项目名称）以达到最佳治疗效果。

□其他情形（详细说明）：___________（如患者主动要求使用更高精度的检查设备以缩短诊断时间，或选择更符合生活质量需求的耗材，如隐形义齿）。

三、费用说明与医保影响

1.费用预估：经治医师与医院医保部门共同核算，本次使用的自费药品/项目费用预估为___________元（大写：___________），其中：

-自费药品费用：___________元（单价___________元/支/片，数量___________）；

-自费项目费用：___________元（单项费用___________元，次数/数量___________）；

-备注：因病情变化或治疗方案调整，实际费用可能与预估存在±10%以内的浮动（具体以医院收费系统结算为准）。

2.支付方式：自费费用需由您自行承担，可通过现金、银行卡、电子支付等方式结算，不纳入基本医疗保险统筹基金、大病保险、医疗救助等任何医保基金支付范围。

3.医保报销影响：使用自费药品/项目不影响您其他符合医保政策的医疗费用报销比例，但