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医疗机构风险预警管理办法

一、总则

（一）目的与依据

为有效识别、评估、预警和控制医疗机构在运营管理及医疗服务过程中可能面临的各类风险，保障患者安全、医疗质量及医疗机构的稳健运行，维护正常医疗秩序，依据相关法律法规及行业规范，结合医疗机构实际情况，制定本办法。

（二）适用范围

本办法适用于各级各类医疗机构的风险预警管理工作。医疗机构内所有科室、部门及全体工作人员均应遵守本办法。

（三）指导思想

以人民健康为中心，坚持预防为主、关口前移、全面覆盖、科学精准、及时有效、分级负责的原则，构建常态化、动态化的风险预警管理体系。

（四）基本原则

1.预防为主，主动防控：强调事前预防，通过系统的风险识别和评估，主动发现潜在隐患。

2.全面系统，突出重点：风险预警覆盖医疗、护理、院感、药品、设备、后勤、信息、财务、人事、安全等各个领域，重点关注高风险环节和关键流程。

3.科学精准，客观量化：运用科学的方法和工具进行风险评估，力求风险描述和等级判定客观、准确。

4.及时有效，快速响应：建立高效的信息传递和预警响应机制，确保风险信息得到及时处理。

5.分级负责，责任到人：明确各级各类人员在风险预警管理中的职责，确保责任落实。

二、组织领导与职责

（一）领导小组

医疗机构应成立风险预警管理领导小组，由主要负责人担任组长，分管领导任副组长，相关职能科室负责人为成员。领导小组负责统筹规划、组织协调、政策制定、督导检查风险预警管理工作。

（二）牵头部门

指定质量管理部门（或医务部门、安全管理部门等）作为风险预警管理的牵头部门，负责日常工作的组织实施、信息汇总分析、风险评估、预警发布及跟踪改进。

（三）相关科室与人员

各临床科室、医技科室、行政职能部门及后勤保障部门负责人是本科室/部门风险预警管理的第一责任人，负责组织本科室/部门的风险识别、信息上报、初步评估和整改措施的落实。全体员工均有责任参与风险识别和报告。

三、风险识别与分级

（一）风险识别范围

1.医疗质量与安全风险：包括诊断错误、治疗不当、手术并发症、用药错误、输血反应、院内感染、医疗技术临床应用、病历书写与管理等。

2.患者安全风险：包括跌倒、坠床、压疮、意外伤害、自杀、走失、烫伤、误吸等。

3.药品与器械风险：包括药品不良反应、药品质量、器械故障、耗材使用不当、过期失效等。

4.院感控制风险：包括多重耐药菌感染、重点部门（手术室、ICU、新生儿科等）感染控制、消毒灭菌效果、手卫生依从性等。

5.医疗服务与沟通风险：包括医患沟通障碍、服务态度不佳、投诉纠纷、知情同意不规范等。

6.信息系统风险：包括数据安全、系统故障、网络攻击、信息泄露、应急恢复能力等。

7.后勤保障与安全风险：包括消防安全、用电安全、用水安全、特种设备安全、建筑安全、食品安全、危险品管理、治安保卫等。

8.人力资源风险：包括人员资质、技术能力、人员配备不足、职业暴露、劳动纠纷等。

9.财务运营风险：包括收费管理、医保政策执行、成本控制、资产管理等。

10.法律法规与政策风险：包括合规性运营、政策调整应对等。

（二）风险分级

根据风险发生的可能性（高、中、低）和一旦发生可能造成后果的严重性（严重、较严重、一般），将风险等级划分为：

1.Ⅰ级（极高风险）：发生可能性高，后果严重。

2.Ⅱ级（高风险）：发生可能性较高，后果较严重；或发生可能性高，后果一般。

3.Ⅲ级（中风险）：发生可能性中等，后果一般；或发生可能性较低，后果较严重。

4.Ⅳ级（低风险）：发生可能性低，后果轻微。

（注：各级别可根据实际情况进一步细化描述和界定标准）

四、风险监测与报告

（一）风险监测

1.日常监测：各科室、部门通过日常工作巡查、质量控制、不良事件上报、患者反馈、数据分析等多种途径进行动态监测。

2.专项监测：针对重点领域、关键环节或特定时期（如节假日、重大活动期间）开展专项风险排查。

3.数据监测：利用医院信息系统（HIS、LIS、PACS、EMR等）收集相关数据，进行趋势分析和异常监测。

（二）风险报告

1.报告途径：建立多渠道、便捷的风险信息报告途径，如书面报告、电子信息系统上报、电话报告等。

2.报告时限：

Ⅰ级、Ⅱ级风险事件或隐患，应立即上报牵头部门及分管领导。

Ⅲ级、Ⅳ级风险事件或隐患，应在规定时限内（如24小时或48小时内）上报。

3.报告内容：包括风险事件/隐患发生（或可能发生）的时间、地点、涉及人员、主要经过、可能原因、已采取措施、当前状况、潜在影响等。

4.报告原则：鼓励主动报告，对主动报告且未造成严重后果的，可予以免责或减轻处理；对瞒报、漏报、迟报者，将予以严肃处理。

五、风险预警与处置

（一）风险评估与预警发布

1.风险