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五年级家访记录表模板

**五年级家访记录表（模板）**

**一、学生及家庭基本信息**

|项目|内容|

|学生姓名||

|班级|五年级（）班|

|家访日期|年月日（星期）|

|家访时间|上午/下午/晚上时分至时分|

|家访地点|□学生家中□其他（请注明：_________）|

|家访参与人员|教师：_________；家长：_________（与学生关系：_________）；其他家庭成员：_________|

|家庭住址|（精确到小区/村组，便于后续跟进）|

|家长联系方式|（首选：_________；备用：_________）|

**二、家访目的与前期准备**

1.本次家访核心目的（可多选，需结合学生实际情况具体说明）：

□了解学生家庭环境及家庭教育方式

□反馈学生近期在校学习表现（如：_________）

□沟通学生行为习惯问题（如：_________）

□探讨学生个性化发展需求（如：兴趣特长、心理状态等）

□其他：_________

2.家访前准备：

已查阅学生近期在校表现数据（如作业完成情况、课堂参与度、考试成绩趋势等）；

已与学生进行初步沟通，了解其对家庭交流的期待；

已准备需向家长展示的学生作品/成长记录（如适用）。

**三、家访主要内容记录**

（注：本部分需真实、客观记录沟通要点，避免主观评价，突出“事实描述+双方观点”）

**1.学生在校表现反馈**

学业情况：

（示例：课堂发言积极，尤其在XX学科表现突出；近期数学作业准确率提升，但英语单词背诵需加强；需关注XX知识点的掌握情况。）

行为习惯：

（示例：能主动参与班级劳动，与同学合作意识较强；近期课间活动中偶有追逐打闹现象，已与学生沟通需注意安全。）

社交与心理状态：

（示例：与同学关系融洽，担任小组长时责任心较强；近期因XX事件情绪略显低落，需家校共同关注。）

**2.学生家庭情况了解**

家庭氛围：

（示例：父母对孩子教育重视，家庭学习环境整洁；主要由祖辈照顾，父母因工作繁忙陪伴时间较少。）

家长教育理念：

（示例：家长希望孩子全面发展，支持参加兴趣班；对成绩关注度较高，有时会给孩子额外布置作业。）

学生在家表现：

（示例：能主动完成作业，喜欢阅读科普类书籍；在家中较少承担家务，独立性需提升。）

**3.重点沟通问题与共识**

|沟通问题（如学习动力、手机使用、亲子关系等）|家长观点|教师建议|双方共识|

|1.|||