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吸烟和酒精消费评估

吸烟和酒精消费评估表

一、个人基本信息：

姓名：

性别：

年龄：

联系电话：

二、吸烟情况评估：

1.您是否吸烟？

（a）是

（b）否

2.吸烟时长：

（a）不吸烟

（b）少于1年

（c）1-5年

（d）5-10年

（e）10年以上

3.每天吸烟数量：

（a）不吸烟

（b）少于5支

（c）5-10支

（d）10-20支

（e）20支以上

4.您是否尝试过戒烟？

（a）是

（b）否

5.如果是有尝试过戒烟，戒烟的最长持续时间是多久？

6.您是否有以下与吸烟相关的健康问题？

（a）是

（b）否

-慢性支气管炎

-肺癌

-心血管疾病

-喉咙疼痛或声音嘶哑

-急性上呼吸道感染

7.您是否认为吸烟会对健康产生不利影响？

（a）是

（b）否

8.您是否意识到吸烟对他人健康产生的二手烟危害？

（a）是

（b）否

三、酒精消费评估：

1.您是否饮酒？

（a）是

（b）否

2.您饮酒的频率是多少？

（a）每天

（b）每周1-2次

（c）每月1-2次

（d）少于每月1次

3.您每次饮酒的饮酒量是多少？

（a）不饮酒

（b）少于1杯

（c）1-2杯

（d）2-3杯

（e）3杯以上

4.您是否有过酗酒史？

（a）是

（b）否

5.过去一年内，您是否在饮酒时经历过以下问题？

（a）是

（b）否

-酒精中毒

-摔伤或事故

-家庭冲突或争吵

-记忆丧失

6.您是否认为您的饮酒量已经对您的健康或生活造成不良影响？

（a）是

（b）否

7.您是否接受过关于酒精消费的健康教育或咨询？

（a）是

（b）否

四、其他补充信息：

请在以下空白处填写任何与吸烟和酒精消费相关的其他信息或问题。

五、个人确认：

我在此确认以上填写的吸烟和酒精消费评估表格的所有信息是准确无误的，并同意根据这些信息进行健康评估和提供建议。

签名：

日期：