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吸毒和物质依赖情况
体检表格：
尊敬的参与者：为了更好地了解您的健康状况，我们需要您提供关于吸毒和物质依赖情况的信息。请您如实填写以下表格，保证信息的准确性和必威体育官网网址性。
个人信息：
姓名：______________________性别：______________________
年龄：______________________职业：______________________
联系方式：______________________
1.吸毒情况：
（请选择一个选项）
-从未吸毒
-已戒毒
-偶尔吸毒
-经常吸毒
2.吸毒种类：
（请填写具体的吸毒种类，如大麻、可卡因、海洛因等）
3.吸毒频率：
（请选择一个选项）
-无法确定
-偶尔
-每月一次或更少
-每周一次或更少
-每天或几乎每天
4.吸毒方式：
（请填写具体的吸毒方式，如吸食、注射、鼻吸等）
5.吸毒时间：
请填写最近一次吸毒的日期和时间：______________________
6.吸毒对生活的影响：
（请选择一个选项）
-没有影响
-轻微影响
-显著影响
-严重影响
7.您是否想戒毒？
（请选择一个选项）
-是
-否
如果您选择是，请提供以下信息：
-是否曾尝试戒毒成功？
-是否参与过戒毒计划？
-如果有，请提供戒毒计划的具体信息：
8.物质依赖：
（请选择一个选项）
-无物质依赖
-已成功戒除
-仍存在物质依赖
如果您选择仍存在物质依赖，请提供以下信息：
-物质依赖种类：
-物质依赖频率：
-物质依赖对生活的影响：
9.是否有过戒除毒瘾的治疗史？
（请选择一个选项）
-是
-否
如果您选择是，请提供以下信息：
-您曾经接受过哪些治疗方式？
-您成功戒除毒瘾的时间和持续情况如何？
以上信息非常重要，请您如实填写。我们将根据您的情况为您提供更精确、个性化的健康建议和帮助。所有信息将被严格必威体育官网网址，仅供医务人员和相关调查研究使用。感谢您的配合与支持！
注意：
-请务必如实填写，保证信息准确性。
-在填写过程中如有任何困惑，请您随时向工作人员咨询。
-您的参与是完全自愿的，如果您不愿意回答或提供相关信息，可以选择不填写相应的问题。
-请将填写完毕的表格交回给工作人员。
感谢您的参与！
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