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康复评定报告

报告编号：REHAB--001

评定日期：2025年09月14日

复评日期（若有）：____年____月____日

评定机构：[如：XX医院康复医学科、XX康复中心]

评定医师：（职称：）

治疗师：（职称：）

一、患者基本信息

项目

内容

姓名

________

性别

□男□女

年龄

________岁（出生年月：____年____月____日）

住院号/门诊号

住院号：________门诊号：________

床号（住院患者）

________床

联系方式

________

主要诊断

[如：1.脑梗死（右侧基底节区，急性期后2

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